穴位埋線對婦科開腹手術后硬膜外嗎啡鎮痛引起瘙癢的影響

李丹 陳琦 欒國會 康宇 董玲 于洪艷

[摘要] 目的 觀察穴位埋線對婦科開腹手術術后硬膜外注入嗎啡鎮痛所引起的皮膚瘙癢及鎮痛效果的影響。方法? 便利選擇2019年1—8月行婦科開腹手術治療的患者90例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數字表法分為對照組、穴位組和假穴位組，每組30例。所有患者關閉腹膜時硬膜外腔內注入含嗎啡2 mg的生理鹽水溶液5 mL。記錄3組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h和48 h的疼痛VAS評分和瘙癢評分以及48 h內鎮痛藥物追加的患者例數和患者術后惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應的發生情況。結果 與穴位組相比，對照組和假穴位組在術后12 h、24 h和48 h的VAS評分明顯較高，術后4 h、8 h和12 h的瘙癢評分明顯較高（P<0.05）。術后惡心嘔吐對照組11例、假穴位組10例明顯多于穴位組2例（P<0.05）。結論 穴位埋線預處理雙側曲池、血海、足三里、三陰交穴能夠減輕婦科開腹手術硬膜外嗎啡術后鎮痛引起的皮膚瘙癢，降低惡心嘔吐的發生，增強嗎啡的鎮痛效果。

[關鍵詞] 穴位埋線;婦科開腹手術;嗎啡;術后鎮痛;瘙癢

[中圖分類號] R245.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）06（b）-0009-04

[Abstract] Objective To observe the effect of catgut embedding at the acupoint on the skin itching and analgesic effect caused by epidural morphine injection after gynecological laparotomy. Methods From January to August 2019， 90 patients underwent gynecological laparotomy were convenient selected. They were classified into ASA grades Ⅰ～Ⅱ. They were divided into control group， acupoint group and pseudo-acupoint group by random number table method， 30 cases in each group. When all patients closed the peritoneum， 5 mL of physiological saline solution containing 2 mg of morphine was injected into the epidural space. Record the pain VAS scores and pruritus scores at 4 h， 8 h， 12 h， 24 h and 48 h after operation， and the number of patients with analgesic drugs added within 48 h and the occurrence of adverse reaction such as nausea and vomiting， respiratory depression， and urinary retention. Results Compared with the acupoint group， the VAS scores of the control group and the sham point group were higher at 12 h， 24 h and 48 h after operation， and the pruritus scores were higher significantly at 4 h， 8 h and 12 h after operation （P<0.05）. Postoperative nausea and vomiting were found in 11 cases in the control group and 10 cases in the acupoint group than in the acupoint group 2 cases（P<0.05）. Conclusion Catgut embedding at the acupoints for pretreatment of bilateral Quchi， Xuehai， Zusanli and Sanyinjiao points can alleviate the skin itching caused by postoperative analgesia after epidural morphine in gynecological laparotomy， reduce the incidence of nausea and vomiting， and enhance the analgesia of morphine effect.

[Key words] Embedding at acupuncture points; Gynecological laparotomy; Morphine; Postoperative analgesia; Itching

嗎啡是臨床上用于術后鎮痛的經典藥物，其脂溶性差，椎管內給藥后腦脊液濃度高，起效緩慢鎮痛時間長，用藥量少，是單次椎管內給藥的最佳藥物，但應用嗎啡常常出現皮膚瘙癢等不良反應，嚴重的瘙癢可影響患者術后恢復及術后鎮痛效果而限制嗎啡的應用。目前針對椎管內應用嗎啡引起的瘙癢尚無明確的治療方法。針刺能夠減輕嗎啡引起的瘙癢、緩解癥狀[1]，穴位埋線是針刺技術的延伸和發展，現已廣泛應用于臨床各科室[2]，在婦科疾病中已有報道[3-5]。目前有關穴位埋線防治嗎啡硬膜外鎮痛所致瘙癢的相關研究較少，該研究便利選取該院2019年1—8月擇期行婦科開腹手術治療的患者90例，通過穴位埋線預處理雙側曲池、血海、足三里和三陰交穴對能否防治婦科開腹手術后硬膜外嗎啡鎮痛所引起的皮膚瘙癢并增強其鎮痛效果進行觀察，旨在尋求一種對硬膜外嗎啡術后鎮痛引起皮膚瘙癢的防治方法，以彌補該鎮痛方法的不足，使之更趨完善，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選擇該院擇期行婦科開腹手術治療的患者90例，年齡42～66歲，體重52～75 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，其中卵巢囊腫切除術22例，子宮肌瘤切除術32例，子宮切除術36例，所有患者按隨機數表法分為對照組、穴位組和假穴位組，每組30例。入選標準：相應穴位區域無皮膚破損，近期未使用鎮痛藥物，自愿接受該研究方案進行手術治療者。排除標準：合并嚴重心、腦、肺疾病者，肝、腎功能不全者，近期出現藥物過敏者，凝血功能異常者。該研究患者及家屬均簽署知情同意書并通過該院醫學倫理委員會批準。

1.2? 麻醉方法

該研究所有患者均常規術前禁食12 h，禁飲4 h。進入手術室后開放上肢靜脈輸注復方林格液（產品批號：1807132103）500 mL，常規監測無創血壓、脈搏氧飽和度、5導聯心電監測。所有患者均于L1～2椎間隙實施硬膜外穿刺，成功后向頭側置管3 cm，回抽無血及腦脊液后注入1.6%利多卡因（產品批號：31811191）3 mL，5 min后無全脊麻出現，根據麻醉阻滯平面給予0.6%甲磺酸羅哌卡因（產品批號：09190502）10～15 mL，調節阻滯平面上界不高于T6，面罩吸氧4 L/min，根據手術時間術中追加0.6%的甲磺酸羅哌卡因5～10 mL。術中應用麻黃堿（產品批號：180601）和阿托品（產品批號：1901211）調節患者的血壓和心率。手術結束前10 min，①對照組于硬膜外導管注入含嗎啡（產品批號：150604-2）2 mg的生理鹽水溶液共5 mL;②穴位組，在對照組基礎上于術前晚取雙側曲池、血海、足三里和三陰交穴進行埋線處理;③假穴位組，在對照組基礎上于術前晚在雙側曲池、血海、足三里和三陰交穴旁開1 cm處進行埋線處理。手術結束后，拔除硬膜外導管，患者返回病房。術后依患者需求可肌注酮咯酸氨丁三醇（產品批號：035190601）30 mg補充鎮痛，皮膚瘙癢和惡心嘔吐明顯者給予昂丹司瓊（產品批號：HB1P8016）4 mg靜脈滴注，作為補救措施。

埋線處理：曲池，位于肘外側，屈肘時在肘橫紋外側近端。血海，位于大腿內側，髕底內側端上2寸，股四頭肌內側頭的隆起處。足三里，位于小腿前外側，犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指。三陰交，位于小腿內側，足內踝尖上3寸，脛骨內側緣后方。埋線操作均于術前晚由專業中醫師在穴位處涂抹復方利多卡因乳膏（產品批號：H20063466）30 min后，碘伏消毒，用一次性穴位埋線針垂直進針將1 cm長可吸收外科縫線置入穴位內。

1.3? 觀察指標

記錄患者的一般資料、手術時間，術后4、8、12、24和48 h的疼痛VAS評分、瘙癢評分，記錄48 h內鎮痛藥物追加的例數及患者術后惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應的發生情況。VAS評分標準：0分為無痛，10分為劇痛，小于4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，>7分為重度疼痛，VAS評分≤3分為鎮痛滿意。瘙癢評分標準：0分為無瘙癢，對睡眠無影響;1分為出現瘙癢，對睡眠有輕微影響;2分為瘙癢明顯，搔抓后可止癢，對睡眠有影響;3分為瘙癢劇烈，嚴重影響睡眠。術后數據的采集由未參與麻醉過程且熟悉各項評估技術的同一醫師完成。

1.4? 統計方法

所有數據采用 SPSS 22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，3組比較采用單因素方差分析， P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 一般資料比較

3組患者的一般資料組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 不良反應情況比較

術后48 h內鎮痛藥追加例數對照組6例、假穴位組5例明顯多于穴位組1例，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）;惡心嘔吐發生例數對照組11例、假穴位組10例明顯多于穴位組2例，差異有統計學意義（P<0.05）。3組患者均未觀察到呼吸抑制發生，所有患者術前留置尿管術后48 h拔除后未觀察到尿潴留的發生。

2.3? 術后48 h內疼痛VAS評分比較

3組患者術后4 h和8 h時間點的VAS疼痛評分組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2，術后12 h、24 h和48 h穴位組VAS評分明顯低于對照組和假穴位組，差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.4? 術后瘙癢評分比較

術后4 h、8 h和12 h的瘙癢評分穴位組明顯低于對照組和假穴位組，差異有統計學意義（P<0.01），見表3，且隨著時間延長各組瘙癢評分逐漸降低。

3? 討論

硬膜外腔單次注射小劑量嗎啡可發揮良好的術后鎮痛效果，鎮痛時間可達到8～20 h[6]，但應用嗎啡常常出現皮膚瘙癢等不良反應。有研究顯示，鞘內注射嗎啡引起瘙癢的平均發生率為58%，硬膜外注射為60%，需要干預治療的發生率為24.2%[7]，椎管內注射嗎啡所致瘙癢常分布在注射水平的軀干和面部，稱為中樞性瘙癢，其對抗組胺藥等傳統止癢藥物治療反應不佳[8]。研究發現針刺對瘙癢具有不同程度的抑制作用，尤其對傳統抗組胺治療無效的非組胺依賴性瘙癢療效較好[9-10]。穴位埋線是將可吸收性線體置入穴位內，利用線體對穴位產生的持續刺激作用以防治疾病的方法，彌補了一般針刺治療作用時間短、療效不持久的缺點。有研究表明，穴位配伍能增強臨床效果，正確的穴位選擇和合理的穴位配伍是發揮穴位刺激療效的關鍵[11]。曲池、血海二穴為治療皮膚瘙癢的要穴，婦科開腹手術中醫講為金刃所傷，此為外因，導致脾胃正氣受損，脾胃虛弱，化源不足，使氣血更弱，臟腑失其濡養，手術侵犯機體，使機體正氣受損，因手術切口位于腹部，經脈受損，損傷血絡，氣血運行受阻，造成氣滯血瘀。術后久臥亦傷氣，使脾胃功能失常，因此開腹手術后治宜健脾和胃，疏肝理氣，故加選足三里、三陰交二穴。

針灸鎮痛歷史悠久，針刺能夠改善患者的急慢性疼痛，減少鎮痛藥物的使用量。脊髓強啡肽（DYN）是一種內源性阿片肽，為κ-受體激動劑，其主要在脊髓內發揮顯著的鎮痛作用，是針灸發揮鎮痛作用的重要阿片肽物質[12]。電針三陰交穴可顯著提高脊髓內強啡肽原和κ-阿片受體蛋白、mRNA的表達從而發揮鎮痛作用[13]。睦明紅等[14]研究顯示，針刺足三里穴具有鎮痛效應，其鎮痛機制可能與降低血中促炎細胞因子水平有關。該研究中術后4 h和8 h時間點3組患者疼痛VAS評分差異無統計學意義（P>0.05），但埋線組在術后12 h、24 h和48 h明顯低于對照組和假穴位組，此結果顯示術后硬膜外腔給予2 mg嗎啡發揮的鎮痛時間與王微娜等[6]研究一致，其研究結果也提示在嗎啡鎮痛作用逐漸消退時，穴位埋線可能發揮持續的鎮痛過程，類似于“鎮痛泵”[15]的作用。

曲池、血海二穴為治療皮膚瘙癢的要穴，針刺雙側血海、曲池穴可以下調血清5-HT水平，緩解5-HT誘發的瘙癢[16]。椎管內給予嗎啡可在給藥后短時間內引起瘙癢，鞘內給予嗎啡后，腦脊液內藥物濃度即刻達到峰值，如硬膜外腔內給藥，腦脊液內藥物濃度在1～4 h后達到峰值[8]。該研究中，3組術畢硬膜外腔內給予嗎啡2 mg后，術后4 h瘙癢評分最高，但隨著嗎啡鎮痛作用逐漸減弱其引起的瘙癢逐漸減輕，而在瘙癢最明顯的術后4 h、8 h和12 h時間點穴位組的瘙癢評分明顯低于對照組和假穴位組，提示穴位埋線預處理能夠減輕嗎啡引起瘙癢的發生，但具體機制仍需進一步研究。

婦科手術患者術后常有惡心嘔吐的發生，尤其在使用阿片類鎮痛藥物之后其發生率明顯增加。有報道顯示[17]，應用穴位刺激防治術后惡心嘔吐在婦科手術中多選取足三里穴和三陰交穴等。陸穎等[18]研究顯示在使用嗎啡術后鎮痛的同時，針刺足三里、三陰交等穴位能夠減少嗎啡術后鎮痛引起惡心嘔吐等不良反應的發生。該研究觀察顯示，術后48 h內穴位組有2例、對照組有11例和假穴位組有10例發生惡心嘔吐，穴位組發生例數明顯減少，提示穴位埋線預處理能夠減少婦科開腹手術后應用嗎啡鎮痛引起的惡心嘔吐的發生。

綜上所述，穴位埋線預處理雙側曲池、血海、足三里和三陰交穴能夠減輕婦科開腹手術硬膜外嗎啡術后鎮痛引起的皮膚瘙癢，降低術后惡心嘔吐的發生，增強嗎啡的鎮痛效果，中西醫結合使患者快速康復。

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（收稿日期：2020-03-15）