病案管理中預(yù)防病案錯(cuò)位發(fā)生的方法探討

（揚(yáng)州市江都區(qū)第三人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225200）

伴隨著居民身體健康意識(shí)的逐年提升和我國(guó)醫(yī)療體制改革的逐步深入，近年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)院病案信息呈現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)的趨勢(shì)。病案管理是醫(yī)療服務(wù)中的重要一環(huán)，對(duì)于提升醫(yī)院醫(yī)療水平和內(nèi)部各項(xiàng)工作具有重要意義。病案信息是否完整、可靠、準(zhǔn)確、直接，影響病人后續(xù)的就醫(yī)、診斷和治療過(guò)程，病案信息應(yīng)能夠完整、連續(xù)地記錄病人病情的發(fā)展變化、診治過(guò)程和救治措施等內(nèi)容，為后續(xù)患者的臨床診斷和治療提供依據(jù)。

一、病案管理中病案錯(cuò)位發(fā)生原因分析

筆者收集了近四年在病案管理工作中發(fā)現(xiàn)的65份錯(cuò)位病案，各年度病案錯(cuò)位發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)如下表所示，整體上呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)。

各年度病案錯(cuò)位發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)表

進(jìn)一步分析，在需要病案時(shí)發(fā)現(xiàn)的病案錯(cuò)位數(shù)為19份，占總病案錯(cuò)位數(shù)比例為29%；工作中無(wú)意發(fā)現(xiàn)的病案錯(cuò)位數(shù)為46份，占總病案錯(cuò)位數(shù)比例為71%。

1.病案數(shù)量多、再利用率高

病案數(shù)量增加是一個(gè)不可回避的客觀事實(shí)，同時(shí)隨著患者對(duì)自身診療過(guò)程重視程度的提升，以及醫(yī)院對(duì)于患者信息研究利用程度的加深，可以預(yù)見(jiàn)，未來(lái)時(shí)期內(nèi)，病案數(shù)量和再利用率仍將保持增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。與之相對(duì)應(yīng)的，就是在處理海量病案信息的過(guò)程中，傳統(tǒng)的管理手段和管理模式存在不適應(yīng)性，亟須進(jìn)行改革和創(chuàng)新。

2.病案管理工作不細(xì)致

一是將患者多次病案按照住院時(shí)間集中放置在一個(gè)病案袋中，再次住院時(shí)，可能出現(xiàn)抽錯(cuò)病案袋的情況。二是收集人員將兩本分屬不同患者的病例裝訂在一起，并放入病案收集袋中。在補(bǔ)檔檢查過(guò)程中，臨床科室的工作人員進(jìn)行報(bào)告單的整理時(shí)，連續(xù)裝訂兩本病案。該情況只有在患者進(jìn)行病案資料復(fù)印過(guò)程中，才能發(fā)現(xiàn)。三是工作人員錯(cuò)誤地將兩本病案裝訂在一起，并歸檔管理，通常情況下，病案記錄本很薄，裝袋人員和編號(hào)員難以發(fā)現(xiàn)，將其裝入同一個(gè)病案袋中。四是在將病案袋上架的過(guò)程中，將兩個(gè)不同的病案壘放在一起。五是在病案上架中，工作人員看錯(cuò)病案編碼，將不同病案放在一起。

3.病案管理制度有待改進(jìn)

首先，醫(yī)院內(nèi)部員工數(shù)量有限，通常情況下，從事病案管理的人手較為緊張，同時(shí)專職庫(kù)房管理人員的綜合素質(zhì)較低。其次，醫(yī)院病房床位周轉(zhuǎn)速度較快，醫(yī)護(hù)人員工作繁重，部分醫(yī)護(hù)工作者沒(méi)有養(yǎng)成檢查報(bào)告單及時(shí)粘貼的習(xí)慣，通常在病患需要復(fù)印報(bào)告單時(shí)才進(jìn)行核查，并送至病案室內(nèi)，還有一類情況，是工作人員在化驗(yàn)單和報(bào)告單累積到一定數(shù)量后，交由實(shí)習(xí)醫(yī)生完成補(bǔ)檔、歸檔工作。最后，調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院只有在患者需要或者提出病案復(fù)印要求時(shí)，才將病案送回病案室，一定程度上增加了患者等待的時(shí)間。

二、預(yù)防病案錯(cuò)位的對(duì)策分析

隨著醫(yī)院病案數(shù)量的增加，病案管理工作出現(xiàn)了較明顯的問(wèn)題，嚴(yán)重影響了病患的診療過(guò)程及康復(fù)效果，病案管理工作亟須改革方式，創(chuàng)新模式。為保證病案管理的規(guī)范化、科學(xué)化、高效化建設(shè)質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)立足于工作實(shí)際情況，采用增加預(yù)防措施和提升管理能力相結(jié)合的方式，降低醫(yī)院病案管理中病案錯(cuò)位發(fā)生的概率，減少醫(yī)患糾紛發(fā)生，提升病案管理的效率，打造新時(shí)代醫(yī)院的良好形象。

1.健全病案管理制度

結(jié)合上文中分析總結(jié)的病案管理中病案錯(cuò)位發(fā)生原因，可以看到，其中最主要的因素是醫(yī)院病案管理制度存在缺陷，這就要求先從制度完善入手，重構(gòu)醫(yī)院病案管理模式。首先，應(yīng)細(xì)化病案資料從收集、整理到歸檔、保存直至借閱和復(fù)印的管流程管理方式，建立嚴(yán)格的閉環(huán)管理模式；其次，應(yīng)保證管理制度的落實(shí)，為此建議醫(yī)院管理部門應(yīng)建立相對(duì)應(yīng)的監(jiān)督管理辦法，對(duì)于違反管理制度導(dǎo)致病案錯(cuò)位的人員按造成損失或者影響的大小給予懲戒，敦促其養(yǎng)成細(xì)致耐心、認(rèn)真負(fù)責(zé)的管理態(tài)度，及時(shí)粘貼相關(guān)單據(jù)，并做好歸檔管理動(dòng)作。此外，應(yīng)加強(qiáng)病案庫(kù)房管理工作，嚴(yán)禁非工作人員進(jìn)入，嚴(yán)格病案調(diào)用手續(xù)。

2.優(yōu)化病案管理流程

傳統(tǒng)的病案管理過(guò)程中，工作人員通常在上架時(shí)施用黑色記號(hào)筆記錄編號(hào)，隨著病案信息的增加和病案調(diào)閱量的激增，上架工作變得非常繁重。工作人員在頻繁接觸號(hào)碼的過(guò)程中，難免因?yàn)橐曈X(jué)誤差，導(dǎo)致病案錯(cuò)位。在病案管理流程的優(yōu)化過(guò)程中，工作人員可使用多種不同顏色的記號(hào)筆，提升視覺(jué)差別。

另一方面，如果按照兩本病案疊放在一起裝訂入袋的方式，容易發(fā)生病案誤裝入其他患者病案袋的情況。為此，編號(hào)管理人員在病案進(jìn)入病案室后，應(yīng)排列整齊，盡可能保證編號(hào)連續(xù)，如果發(fā)現(xiàn)兩本病案裝訂在一起的情況，可以快速通過(guò)病案編號(hào)在登記本中查找。

3.提升信息化管理水平

紙質(zhì)病案管理效率較低，工作量大，同時(shí)容易發(fā)生病案錯(cuò)位現(xiàn)象，建議有條件的單位，應(yīng)盡快建立紙質(zhì)病案和電子病案雙管理的模式。在已經(jīng)建立病案在線管理系統(tǒng)的醫(yī)院，工作人員通過(guò)將病案信息錄入電腦，并分配專人進(jìn)行維護(hù)和更新，管理人員和科室醫(yī)護(hù)人員配置相應(yīng)的系統(tǒng)權(quán)限，病案調(diào)用嚴(yán)格按照相應(yīng)權(quán)限進(jìn)行，保證患者就診信息的安全性。

4.提升病案管理人員綜合素質(zhì)

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)院中從事病案管理的人員綜合素質(zhì)偏低，少有能夠從自身工作實(shí)際出發(fā)，提出病案管理改進(jìn)辦法的專業(yè)技術(shù)人員。為此，建議各大醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)提升病案管理工作者的薪資待遇，吸引更多優(yōu)秀人才加入病案管理隊(duì)伍中。同時(shí)注重病案管理人員的繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)工作，通過(guò)成體系的繼續(xù)教育和專題性的講座等多種形式，切實(shí)提升管理能力和管理意識(shí)，尤其是在信息化背景下，應(yīng)注重計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的培訓(xùn)工作。

結(jié)語(yǔ)

本文重點(diǎn)分析了病案管理中病案錯(cuò)位發(fā)生的原因，并從完善管理機(jī)制、優(yōu)化管理流程、提升信息化水平等多個(gè)方面，探討了預(yù)防病案管理中病案錯(cuò)位的方法與對(duì)策，對(duì)于該領(lǐng)域從業(yè)人員具有積極的指導(dǎo)意義。