信息化控制對手工填寫病案首頁數據質量的管理效果評價

唐欣怡 王 怡

（南京醫科大學附屬蘇州醫院，江蘇 蘇州 215002）

前言

國務院、國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局關于三級公立醫院績效考核系列文件中突顯病案首頁數據質控在績效考核工作中的作用[1]。病案匯聚了患者住院期間的所有信息，是診療信息的集中體現，直接反映醫院的醫療質量和管理水平[2]。如何切實提高病案首頁的數據質量，成為一項值得交流探討的內容。本文將討論通過信息化控制的方法來規范病案的輸入，達到提高病案首頁的數據質量的目的。

一、資料與方法

1.資料來源

資料來源于某三甲綜合醫院2017-2020年的病案首頁數據質量年報，一共涉及130項指標。將2018年報表中數據作為參照組，2020年報表中的數據作為實驗組，用信息技術對病案首頁的輸入內容和格式加以控制，比較兩組相關指標數據錯誤率的變化。

2.病案首頁的信息化控制

根據病案首頁數據質量問題，我院于2019年起，對病案首頁系統進行了改造，對病案首頁的內容輸入進行控制，具體控制措施如下：

第一，增加了對所填項字段的字符類型的定義。指定病案首頁中涉及住院號、身份證號、聯系方式等基礎信息均必填項，對住院號等純數字結果，限定其填寫字符類型及長度范圍；

第二，對部分開放的手動填寫內容，如聯系地址、藥物過敏史信息等內容不允許空字符填寫，必須填寫漢字；

第三，對首頁中需從系統中讀取編碼和內容的字段，設定填寫規則，或自動讀取，或鍵入后讀取對應，純鍵盤鍵入內容顯示無效。如手術編碼、主要診斷、住院相關費用等；

第四，對醫師簽名填寫進行了控制，不允許空字符，取消鍵盤輸入內容合法性，必須從系統中調取醫師工號；

第五，對部分填寫字段增加判斷，如性別與疾病編碼之間的沖突，費用分項與總計之間的相等、死亡患者尸檢與治療轉歸的校驗等。

3.研究方法

本文采用前后對照的研究方法，具體步驟如下：第一步，將2018年和2020年病案首頁數據質量報告中反饋的指標分成兩組，參照組為在病案首頁系統進行信息化控制管理前的相關數據錯誤數量及錯誤率，實驗組為在病案首頁系統進行信息化控制管理后的相關數據錯誤數量及錯誤率；第二步，比較第二步中的兩組數據之間的差異；第三步，分析信息化控制后的原報告中的相關指標數據變化情況與信息化控制的關聯度。

二、結果

1.兩組數據基本情況

與參照組相比，實驗組的130項指標中有63項指標數據錯誤數量在2020年有不同程度的下降，其中下降率排前六位的分別是“非標準死亡患者尸檢”“聯系人關系不在編碼范圍內”“手術及操作編碼或麻醉方式缺失”“非產婦或新生兒 新生兒體重應為空”“手術費用缺失”“身份證號不合法”等詳見表1。

2.統計學意義

對表中的數據進行分析，見表1可得前六項指標差異有統計學意義（p＜0.05）。

三、討論

病案首頁作為個人晉升職稱、科室專科發展、臨床科學研究、等級醫院評審、國家公立醫院績效考核的重要數據來源，產生的數據更是醫院提高自身內涵建設、進行精細化管理的重要依據，所以病案首頁數據的完整性及準確性顯得尤為重要。

在過去的病案首頁信息化中，僅實現了紙質首頁的電子化，并未對各個字段進行邏輯校驗或必填項控制等，同時，病案室功能局限于處理日常病案的收集、整理、歸檔等日常工作，病案首頁缺乏專門的、系統性的質量管理。因此，病案首頁中的數據錯誤數量較多。

隨著首頁質量提高的緊迫性，醫院開始重視病案首頁的數據質量問題，利用信息技術對提高病案首頁填寫完整性和準確性進行一次初探，取得一定效果。下一步，將主要從以下幾方面加以改進。

首先，繼續利用信息技術，對病案首頁進行更精準的信息化控制及邏輯校驗，保證病案首頁填寫的完整性和準確性。其次，根據國家公立醫院績效考核標準，對疾病診斷編碼、手術操作編碼進行改造，組織相關職能部門對“編碼對照”的工作量進行模擬測算，科學研判編碼轉換實施方案的可行性，在實現編碼調整目標的同時，注意可能由此帶來的歷史數據丟失等系統性風險的發生，并通過在切換成新編碼后，對有關歷史數據進行持續完善，確保歷史數據能被更好地精準查詢和便捷取用。再次，加強對編碼庫的管理，由病案室對編碼庫進行維護，做到對照和修改工作有記錄、可溯源。最后，還應加強對臨床醫師首頁填寫的培訓及考核，增強臨床填寫責任心，促使醫生規范、高質量地填寫病案首頁，使病案首頁的數據能真正反映臨床醫療技術。

表1 病案首頁錯誤數據數量比較

病案首頁的數據質量管理是一項需要持續改進的工作，需要臨床醫師、質控醫師、編碼員以及管理者多方的共同努力。應善于發現問題，進一步深入調查研究，及時總結經驗教訓，使病案首頁能為醫院管理提供客觀、準確、有效的病案數據作為決策支持[2]。