食管結核一例并診治過程分析

陳凱麗 王小輝 林明貴 陳虹

結核分枝桿菌感染可累及全身多個器官，常見于肺臟，其次是脊柱、縱隔；胃腸道結核較為少見，累及食管極少。筆者報告1例食管結核患者，對其診治過程進行分析，以期加強對食管結核的診斷及鑒別診斷能力，提高診斷水平。

臨床資料

患者，男，70歲。主因“胸骨后疼痛超過1個月”，于2020年3月24日入北京清華長庚醫院診治。患者1個月前無明顯誘因出現胸骨后疼痛，為持續性鈍痛，伴吞咽困難，進行性加重，無發熱、乏力，無盜汗，無聲音嘶啞，無咳嗽、咳痰。近1個月患者體質量下降5 kg。既往有高血壓、多囊肝病史；2017年7月因多囊腎、腎衰竭于北京武警總醫院行右腎移植術(術前通過PPD皮膚試驗、γ干擾素釋放試驗及胸部CT掃描進行結核病篩查，結果均為陰性)。術后長期服用移植物抗宿主病(graft versus-host disease，GVHD)藥品(他克莫司、麥考酚鈉腸溶片、甲潑尼龍片)。患者同時伴有繼發性糖尿病、高脂血癥。否認結核病病史及結核病接觸史，否認藥品過敏史。

患者于北京清華長庚醫院進行體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏71次/min，呼吸頻率20次/min，血壓138/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，淺表淋巴結未觸及腫大。右下腹可見長約10 cm的陳舊性手術瘢痕，愈合良好。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊；腹部柔軟，未見胃腸型及蠕動波，無肌緊張、壓痛及反跳痛，雙下肢未見明顯水腫。

輔助檢查：血常規、肝腎功能、腫瘤標志物未見異常。肌酸激酶46 U/L(正常范圍50～310 U/L)；肌酸激酶同工酶1.03 μg/L(正常范圍0～6.22 μg/L)；肌紅蛋白46.22 μg/L(正常范圍28～72 μg/L)；高敏肌鈣蛋白T 0.018 μg/L(正常范圍0～0.024 μg/L)。心電圖未見異常。PPD皮膚試驗陰性。血紅細胞沉降率31 mm/1 h(正常范圍0～15 mm/1 h)。結核感染T細胞斑點試驗陽性。胸部CT表現與之前類似，未見活動性結核病變，超聲檢查未見體表淋巴結腫大，腹腔超聲檢查未見腹腔淋巴結腫大及腹腔積液。2020年3月6日因胸骨后疼痛就診于天津市人民醫院急診科，胃鏡見食管欠通暢，黏膜欠光滑，距門齒30～40 cm處黏膜粗糙，呈多發小結節樣隆起，管腔略狹窄，質地脆，易出血(圖1～4)。2020年3月9日于天津市人民醫院胃鏡病理提示食管黏膜糜爛、潰瘍，黏膜及黏膜下出現大量急慢性炎細胞浸潤，可見炎性肉芽組織，局灶區域可見上皮樣肉芽腫性病變，肉芽腫中央可見壞死及細胞碎屑，殘存黏膜上皮呈輕-中度不典型增生。2020年3月23日于天津市人民醫院行特殊染色，結果顯示抗酸染色陽性(圖5，6)。

圖1～4 患者于2020年3月6日在天津市人民醫院進行胃鏡檢查，顯示食管黏膜欠光滑及多發小結節狀隆起 圖5，6 2020年3月 23日，患者于天津市人民醫院行胃鏡病理檢查[HE染色，2×10(圖5)；HE染色，4×10(圖6)]顯示，食管黏膜糜爛、潰瘍，黏膜及黏膜下出現大量急慢性炎細胞浸潤，可見炎性肉芽組織，局灶區域可見上皮樣肉芽腫性病變，肉芽腫中央可見壞死及細胞碎屑，殘存黏膜上皮呈輕-中度不典型增生(病理號2001698) 圖7 2020年7月27日，天津市人民醫院標本在解放軍總醫院第八醫學中心病理科重新切片并行抗酸染色(10×40)，結果為陽性 圖8，9 患者于2020年8月3日在北京清華長庚醫院行胃鏡檢查，圖8為食管、圖9為賁門。顯示食管及賁門黏膜光滑柔軟，呈粉紅色，未見糜爛、潰瘍、靜脈曲張，蠕動好

患者于2020年3月24日入北京清華長庚醫院進行治療。治療方案為，帕司煙肼0.3 g/次，3次/d；利福噴丁0.45 g/次，2次/周；吡嗪酰胺0.25 g/次，3次/d；左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d。同時加強護肝、護腎及對癥治療；并密切監測患者抗排異藥品濃度。2020年4月30日，患者胸骨后疼痛癥狀明顯好轉，血常規及肝腎功能檢查未見異常，帶口服藥品(帕司煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、左氧氟沙星)出院治療。

2020年7月27日，將天津市人民醫院標本帶至解放軍總醫院第八醫學中心病理科重新切片并行抗酸染色，結果為陽性(圖7)；同時采用分子生物學診斷技術[采用分枝桿菌菌種鑒定基因檢測試劑盒(聚合酶鏈反應反向斑點雜交技術)]進行檢測，顯示結核分枝桿菌DNA為陽性。

出院后，患者每兩周定期至我科門診復診。2020年8月3日，患者于北京清華長庚醫院門診行胃鏡檢查，提示食管病變完全消失(圖8，9)。

討 論

結核病最常見的消化系統侵犯部位為回盲部、回腸，侵犯食管的患者臨床罕見，僅占所有消化系統結核病患者的2.8%，多為食管中段[1]。因多數患者不伴典型結核中毒癥狀，臨床上易漏診和誤診[2-3]。究其原因，主要與食管結核臨床表現無特異性，多無結核全身中毒癥狀有關，在缺乏明確肺結核和(或)肺外結核病史的背景下，診斷易被忽視；此外，食管結核發病率相對較低，目前報道的患者例數少且分散，未能引起臨床醫師的重視[4]。食管結核通常是通過縱隔淋巴結感染直接侵入食管壁而引起，很少通過肺結核感染血流途徑傳播。

食管結核發病率低可能與以下原因有關：(1)食管黏膜被覆復層扁平上皮，具有較強的保護力；(2)食管為直立管道，由于進食、飲水的沖刷導致結核分枝桿菌滯留食管黏膜的機會較少；(3)食管舒張收縮交替進行，呈波形蠕動，具有高運動性，因此包含結核分枝桿菌的食物滯留時間短；(4)食管周圍淋巴組織欠豐富，形成淋巴結結核機會少[5]。本例患者為器官移植術后患者，長期服用免疫抑制藥品，免疫功能低下，各種機會致病菌感染的風險明顯增加，尤其是結核分枝桿菌感染。

內鏡可顯示食管結核病變的位置、特征及與周圍組織的關系，其在內鏡下可分為 3種類型：(1)增殖型，鏡下主要以大量結核性肉芽組織和纖維組織增生為主，其癥狀常表現為進行性吞咽困難，當增生性腫塊明顯突入食管腔內，可導致食管狹窄。(2)潰瘍型，發病較為常見，鏡下表現為潰瘍表淺，邊緣粗糙、不規則，僅累及黏膜和黏膜下層。其突出癥狀為胸骨后疼痛，多呈持續性，吞咽時尤甚，極易誤診為食管癌或黏膜下腫瘤；嚴重潰瘍型突破食管外膜導致食管穿孔，引起食管-縱隔瘺或食管-胸膜瘺。(3)顆粒型，鏡下可見食管黏膜及黏膜下層許多灰白色小結節狀病灶，常發生于全身性系統性疾病[6]。本例患者臨床表現為胸骨后疼痛伴吞咽困難，且進行性加重，胃鏡下表現為多發小結節狀病灶。經活檢病理及分子生物學診斷證實為食管結核，臨床相當少見。

食管結核的臨床癥狀取決于該疾病的累及程度和類型。食管結核最普遍的癥狀是吞咽困難，其余的表現有吞咽痛、胸骨后疼痛、發熱、體質量下降等。部分患者會出現一系列并發癥，如食管氣管瘺、食管主動脈瘺、縱隔纖維化等。本例患者以胸骨后疼痛而就診，在整個病程中無結核中毒癥狀，如不進行內鏡檢查及活檢，極易誤診。由于患者胸骨后疼痛為持續性隱痛，時間較長，結合心電圖、心肌酶、肌紅蛋白及肌鈣蛋白檢測結果，可排除心源性胸痛。在非心源性胸痛中，最常見的為食管源性胸痛。

食管結核患者應注意與食管癌、食管克羅恩病、食管白塞病、食管平滑肌瘤等鑒別[7]。食管癌多有進行性吞咽困難，伴惡病質表現。內鏡檢查可見菜花樣新生物、不規則隆起或潰瘍，常覆污苔，活組織檢查質地較脆、易出血[8]。食管克羅恩病常與胃同時受累，內鏡檢查可見鋪路石樣改變、裂隙樣潰瘍[9]。食管白塞病常與口腔、皮膚、生殖器等同時受累，內鏡檢查表現為邊界清楚的多形性潰瘍，常伴小血管炎[10]。食管平滑肌瘤為良性腫瘤，腫瘤多位于食管黏膜下或間壁組織內，導致局部黏膜呈球形或半球形隆起，但黏膜正常，瘤體質地堅硬，一般不主張活檢。超聲內鏡存在邊界明確的均質低回聲或弱回聲，偶呈無回聲病變，少數患者有不均質回聲或邊緣不規則，表面為超聲掃描正常的黏膜[11]。

由于抗結核藥品與免疫抑制劑之間的相互作用，以及抗結核藥品自身的不良反應都會增加器官移植術后結核病治療的復雜性，臨床治療上需全面、綜合考慮，才能避免移植受者死于結核病，應盡可能在移植前診斷和治療活動性結核病。對移植受者應使用與當地普通人群相同的抗結核治療方案，短程化療推薦2H-R-Z-E/4H-R。同時應注意，利福霉素類抗結核藥品能降低他克莫司血藥濃度及療效，以及抗結核藥品自身不良反應的發生。對于不嚴重的患者，可使用利福噴丁代替利福平[12]。本例患者為腎移植術后患者，即選用帕司煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺及左氧氟沙星四聯方案進行治療。也有部分患者仍然需要采用外科治療，其手術指征如下：(1)行正規抗結核藥品治療而病灶繼續增大；(2)增殖型病灶直徑超過3 cm；(3)壓迫食管引起梗阻癥狀；(4)食管瘢痕性狹窄；(5)并發食管穿孔；(6)不能除外食管腫瘤[13]。

綜上，食管結核臨床較為少見，若患者有胸骨后疼痛、吞咽困難等癥狀，應盡早行消化內鏡檢查，警惕食管結核的可能，即使沒有其他結核病表現，找不到其他活動性結核病灶，也不能簡單主觀地對結核予以排除；若內鏡下活組織病理檢查無惡性腫瘤證據，也無法確定其他診斷，就有必要行試驗性抗結核藥品治療。