間歇性全入肝血流阻斷與區域性入肝血流阻斷在大肝癌腹腔鏡肝切除術中的應用比較

李小輝，文武，萬仁華，單人鋒，熊遠鵬，羅來輝，劉惟棋，宋勝江，董曉淵 南昌大學第一附屬醫院，南昌330000

腹腔鏡肝切除術的手術難度非常大，術中難以控制的出血以及隨后的輸血均可能會導致中轉開腹、加重肝功能損傷甚至影響患者的遠期預后[1～3]。大肝癌(腫瘤直徑>5 cm)患者瘤體巨大，腫瘤擠壓肝內管道系統，導致操作空間小，增加了腹腔鏡下手術操作的困難與風險。肝門阻斷是公認有效的減少術中出血的方法，目前主流的阻斷方式有全入肝血流阻斷法(Pringle法)和區域性入肝血流阻斷法。Pringle法是通過勒緊肝十二指腸韌帶而完全阻斷入肝血流，在腹腔鏡下應用Pringle法并無很大的技術困難[2～5]。區域性入肝血流阻斷法是指解剖出切除肝葉或段的肝蒂，無須進行全入肝血流阻斷[6]。目前為止，有關大肝癌患者腹腔鏡肝切除術中選擇間歇性Pringle法還是區域性入肝血流阻斷法仍未達成共識。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①術后病理確診為原發性肝癌；②腫瘤直徑>5 cm。排除標準：①術中聯合其他大臟器切除(如脾臟等)；②既往有肝臟或鄰近大臟器手術史； ③術前行經導管動脈化療栓塞術(TACE)或射頻消融治療；④存在門脈癌栓者。選擇2017年1月～2020年1月于南昌大學第一附屬醫院行腹腔鏡肝切除術且滿足上述標準的大肝癌患者133例，根據術中肝血流阻斷方法將其分為IPM組(應用間歇性Pringle法)59例、區域組(應用區域性入肝血流阻斷法)74例。IPM組男52例、女7例，年齡(54±12)歲；甲胎蛋白(AFP)升高45例(76.2%)，乙肝表面抗原陽性49例(83.1%)，乙肝病毒陽性33例(55.9%)，Child-Pugh分級A級52例(88.1%)、B級7例(11.9%)；病理指標：肝細胞癌48例(81.4%)、其他類型11例(18.6%)，微血管侵犯(MVI)22例(37.3%)，肝硬化33例(55.9%)。區域組男60例、女14例，年齡(55±13)歲；AFP升高61例(82.4%)，乙肝表面抗原陽性58例(78.4%)，乙肝病毒陽性34例(45.9%)，Child-Pugh分級A級64例(86.5%)、B級10例(13.5%)；病理指標：肝細胞癌60例(81.1%)、其他類型14例(18.9%)，MVI 35例(47.3%)，肝硬化45例(60.8%)。兩組上述資料均具有可比性(P均>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術及肝血流阻斷方法 兩組均在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡肝切除術。患者取仰臥位，常規建立氣腹，臍下約1 cm處置入10 mm穿刺器作為觀察孔，主操作孔盡可能與肝斷面方向一致， 雙側肋緣下建立2～3個輔助操作孔。常規探查腹腔，游離肝臟周圍韌帶。肝血流阻斷時，IPM組采用間歇性Pringle法：腹腔鏡下以棉繩繞過肝十二指腸韌帶，棉繩兩端經過一細長硬質塑料管，從5 mm穿刺器引出體外，通過在體外收緊棉繩完成阻斷；阻斷血流15 min后松開5 min，重復直到手術結束。區域組采用區域性入肝血流阻斷法：于肝十二指腸韌帶內分離肝固有動脈及門靜脈，并向肝門部繼續分離出左、右肝動脈及門靜脈分支，以血管夾或7號絲線持續阻斷所要切除肝葉的門靜脈和肝動脈。術后遵循快速康復外科學理念，第1天進食流質，并鼓勵患者早期活動，盡快拔管。

1.3 指標觀察方法 ①圍手術期相關指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、阻斷時間、切除肝段及附加膽囊切除術情況、輸血及中轉開腹情況、住院時間。②肝功能相關指標：記錄兩組術前及術后1、3、5 d的丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原時間(PT)。③死亡及并發癥：術后隨訪3個月，記錄兩組死亡及并發癥發生情況，并發癥包括腹腔出血、膽汁漏、胸腔積液、肺部感染、肝功能不全。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較 IPM組切除肝段≤3個42例(71.2%)、>3個17例(28.8%)，附加膽囊切除術38例(64.4%)，輸血14例(23.7%)，中轉開腹4例(6.8%)；區域組切除肝段≤3個50例(67.6%)、>3個24例(32.4%)，附加膽囊切除術46例(62.2%)，輸血12例(16.2%)，中轉開腹7例(9.5%)；兩組比較均無統計學差異(P均>0.05)。IPM組阻斷時間長于區域組、術中出血量多于區域組(P均<0.05)，兩組手術時間及住院時間比較均無統計學差異(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、肝血流阻斷時間、術中出血量及住院時間比較

2.2 兩組肝功能相關指標比較 與術前比較，兩組術后各時間點ALT、AST、TBIL、PT均升高，ALB均降低(P均<0.05)。IPM組術后5 d的TBIL高于區域組、ALB低于區域組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后肝功能相關指標比較

2.3 兩組死亡及并發癥發生情況比較 術后隨訪3個月，IPM組死亡1例(1.7%)，死亡原因為術后急性肝功能衰竭、腹腔感染，區域組無死亡病例。IPM組發生腹腔出血2例(3.4%)、膽汁漏6例(10.2%)、胸腔積液13例(22.0%)、肺部感染6例(10.2%)、肝功能不全3例(5.1%)，區域組分別為1例(1.4%)、6例(8.1%)、10例(13.5%)、4例(5.4%)、5例(6.8%)；兩組病死率及并發癥發生率比較P均>0.05。

3 討論

腹腔鏡肝切除術的主要優點為切口小、患者術后恢復快、手術重復性高等[7]，而控制術中出血是腹腔鏡肝切除術成功的關鍵，更少的出血量與低并發癥發生率、低病死率、低復發率均有顯著關聯[8～13]。因此，合理地采用肝血流阻斷方法控制術中出血是提高腹腔鏡肝切除術安全性及有效性、降低中轉開腹率的關鍵，尤其是對伴有肝硬化的大肝癌患者。腹腔鏡下間歇性Pringle法操作簡單，但會導致健側肝臟受到缺血再灌注損傷。為此，蔡秀軍等[6]首先提出了腹腔鏡區域性入肝血流阻斷法。該方法只阻斷目標肝臟的入肝血流，但操作技術難度相對更高。近年來，唐暨捷等[14]研究顯示，腹腔鏡區域性入肝血流阻斷法的術中出血量略高于間斷性Pringle法，但選擇的多為切除1～2個肝段的患者。冶俊山等[15]認為，對于合并肝硬化的肝細胞癌患者，間歇性Pringle法可有效減少手術時間和出血量，但是該研究大多數患者為單發小肝癌。Zhang等[16]報道，相比間歇性Pringle法，區域性入肝血流阻斷法在腹腔鏡肝切除術中具有手術時間短、出血量少、創傷小、恢復快等優點。本研究結果顯示，IPM組出血量顯著多于區域組。分析其原因如下：①大肝癌切除范圍大、操作空間狹小，而腹腔鏡下Pringle法要求術中有間歇期，該時間段內要放松阻斷帶，導致期間出血較快、斷面出血點多，加上腹腔鏡下止血不便，會顯著增加患者的出血量；②大肝癌腹腔鏡手術往往需要阻斷3次以上，使得總間歇期相應延長，進一步增加了出血量；③腹腔鏡下區域性入肝血流阻斷法是持續性阻斷，離斷肝實質的過程不被中斷，有利于術者從容操作及助手手術配合，從而避免了手術間歇期出血這一問題。

肝切除術后肝功能不全的臨床表現主要包括明顯的低蛋白血癥、高膽紅素血癥等。關于術后肝功能不全的診斷，本研究采用的是國際上常用的50-50標準，即術后第5天TBIL>50 mmol/L，凝血酶原活動度<50%[13]。理論上區域性入肝血流阻斷法不會造成肝臟缺血再灌注損傷，可顯著減少術中肝功能損傷。晏益核等[17]研究認為，區域性入肝血流阻斷在腹腔鏡肝切除術中對肝臟功能的保護作用要優于間歇性Pringle法。本研究結果顯示，IPM組術后1、5 d的TBIL均高于區域組，這可能是由多種因素共同導致的，如剩余肝臟功能體積不足、術中大出血、肝臟缺血再灌注損傷、術后腹腔和全身感染、術后內環境失穩態、肝臟血管性并發癥等。ALB主要由肝臟合成，臨床常作為肝功能損傷早期篩查指標之一。本研究結果顯示，IPM組術后5 d的ALB低于區域組，提示區域組的肝臟損傷較小，區域性入肝血流阻斷有利于患者術后肝臟功能的恢復。本研究兩組術后1、3 d ALB比較無顯著差異，主要原因是ALB的半衰期較長，且易受到體外補充ALB等因素的影響，因此可能無法很好地反映患者肝功能的實際情況。

綜上所述，大肝癌腹腔鏡肝切除術中采用間歇性Pringle法和區域性入肝血流阻斷法均安全、有效，但區域性入肝血流阻斷法有助于降低患者術中出血量、減輕術后肝功能損傷。