PBL 模式下耳鼻喉科住院醫師手術教學體會

劉湘，陳舒華

（佛山市第二人民醫院，廣東 佛山）

0 引言

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要。占據了醫學終生教育的承前(醫學院?；窘逃?啟后(繼續醫學教育)的重要地位，是醫學臨床專家形成過程的關鍵所在。我國正處在住院醫師規范化培訓探索階段，需要對不同模式進行探討、分析、總結。耳鼻喉科作為一門專業性較強的學科，初學者掌握起來有一定的難度，這給臨床教學增加了難度。耳鼻喉科手術大多數為內鏡輔助下手術，術野相對較小，再加上各項手術技術尚未形成統一規范模式，這使得住院醫師學習難度特別大。如何高效培養耳鼻喉住院醫師手術能力一直是熱點問題之一。PBL是以問題為導向的教學方法(problem-based learning)，是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL強調以學生的主動學習為主。以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性?，F對我科自2016年以來對耳鼻喉專業的住院醫師進行PBL模式下手術教學進行總結匯報如下。

1 關于PBL 教學

PBL 模式是1969 年由美國的神經病學教授 Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學 首創，目前已成為國際上較流行的一種教學方法[1]。PBL將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中;它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。

2 PBL 教學模式在耳鼻喉科手術教學中的應用

近年來比較流行的一種手術理念是精細化、程序化操作與質控為一體的外科手術模式[2,3]。將耳鼻喉常規手術（內鏡為主）以精細化、程序化方式進行培訓，可減少術者因培訓、技術和經驗的不同而造成手術效果的差異，同時可縮小并發癥發生率的差距[4]。傳統模式的特點是“師傅帶徒弟”，學生主要以“看”為主，積累一定經驗后，老師一步一步教，學生主觀能動性不足，缺乏獨立思考的機會，是被動學習模式。PBL 將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中；它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。

以兒童腺樣體肥大的鼻內鏡手術為例，PBL的教學思路為：學生的前期準備—老師在學生操作時提出問題—學生自行思考回答并提出問題—老師總結。

2.1 學生的前期準備

在手術操作之前，首先，帶教老師要求每位學員必須掌握手術的適應和禁忌癥；掌握疾病的病理生理、鼻部（鼻咽部）基本解剖、鼻內鏡手術基本操作要點、鼻內鏡進鏡的技術和方法。主要依靠學員通過手術跟臺觀摩、查閱文獻、觀看視頻等方式自學，盡快掌握上述內容。

2.2 老師在學生操作時提出問題

手術操作時，住院醫師按照鼻內鏡手術分解步驟進行手術，帶教老師以問題形式進行啟發性的誘導，使學生能主動的思考。例如術前詢問術前準備有哪些？讓學生主動回憶有無詢問病史，病史詢問是否充分、患者有無呼吸、循環等系統疾病，明確手術適應癥和禁忌癥，是否已向患者家屬完整清楚的解釋說明手術的術中、術后可能出現的風險，家屬是否簽署手術同意書。手術時如何規范操作步驟，通過提問讓學生主動思考手術步驟、手法運用。術中見出血時，誘導性提問如何止血，本類手術術后注意事項，以加深住院醫師印象。術后由住院醫師先書寫手術記錄，以掌握如何使用標準術語書寫手術記錄，同時再次促使住院醫師再一次回憶鞏固手術相關要領步驟。通過這些問題，將理論知識始終貫穿在臨床教學工作中，堅持貫徹PBL模式，做到以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，理論聯系實踐，使住院醫師能“知其然，知其所以然”。

2.3 學生自行思考回答并提出問題

住院醫師通過認真思考后回答老師提出的問題，若有欠缺部分，可有共同學習的其他同學進行補充回答，同時帶教老師也可以再進一步提問，引導住院醫師們進一步思考。如兒童鼾癥如何診斷，如何判斷手術時行單純的鼻內鏡下腺樣體摘除術，何種情況下需合并行扁桃體摘除術，手術后患者的飲食、護理、用藥注意事項如何指導，帶教老師在整個教學過程中要體現其引導和啟發的作用，同時要注意因材施教，使學生對學習目的能夠達成共識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。

2.4 帶教老師歸納總結

耳鼻喉科的手術（以鼻內鏡手術為例）是一門技巧性很強的手術技術，操作的多樣性變化給住院醫師的學習增加了難度，耳鼻喉科大部分手術都可術者獨自完成的特點，讓住院醫師缺少操作和練習的機會，從而使部分初學者出現畏難情緒。通過PBL教學模式培訓3月，鼻科輪轉的住院醫師都可獨立完成本類手術。耳鼻喉手術學習“step by step”方式可以順利進行，住院醫師都表示此種教學方式能促使他們靈活運用臨床思辨能力，對提高診療水平幫助很大。

通過帶教老師與住院醫師的互動式學習，在掌握基本知識的同時，加深了對疾病的診斷和治療作用，對住院醫師的學習積極性、主動性和學習興趣都有了非常大的提高。

3 體會

耳鼻喉住院醫師培訓中，學習手術操作是其中一項重要的培訓內容，我們在培訓學生時不應僅僅停留在學習手術技術層面，還應注重培養住院醫師臨床思維，學會病例分析。培養出住院醫師的臨床診斷和鑒別診斷思路，結合病人影像學資料分析手術入路和步驟。使得我們的住院醫師認識到臨床工作中手術治療只是疾病治療的一部分，學習手術要學會全局觀。我科在應用PBL教學方法帶教過程中，帶教老師發揮引導作用，及時指出住院醫師臨床工作中的不足，住院醫師在臨床實踐中遇到問題自己尋找答案，鼓勵住院醫師提出問題，帶教老師進行啟發性的回答，同時鼓勵住院醫師針對實際操作的問題或臨床實踐中遇到的問題積極查閱相關資料和文獻，積極與同學或老師進行討論。在PBL模式指導下，采用“精細化程序化的手術方式”理念對耳鼻喉外科基本手術進行規范化和標準化的分解和教學，可以增加對關鍵手術步驟的質量控制的作用，對提高手術療效，減少手術并發癥有很好的作用。并且在進行手術操作培訓的同時，還同步進行了臨床思維能力的訓練，使耳鼻喉科住院醫師在臨床工作中對疾病的診治能全面化，對手術治療方案能做到“胸有成竹”。

通過研究發現，PBL教學模式不僅使耳鼻喉住院醫師對手術的理解和操作有所提高，還有利于住院醫師勤于思考、善于學習思考的學習習慣的培養，能全面提高耳鼻喉住院醫師的臨床思維能力和實踐能力。同時，PBL教學模式對帶教老師的綜合素質的提高也有很大的幫助。帶教老師通過問題設置和引導，可以更好的發揮教學效應。

綜上所述，PBL教學模式在培養住院醫師時能做到臨床思維培訓和外科手術能力培訓兼顧，提高學習效果，極大限度的提高住院醫師臨床工作的主動性和積極性，減低臨床失誤，是一種值得推廣和進一步研究的教學模式。