新型冠狀病毒肺炎疫情期間皮膚科臨床診療感染防控淺析

唐明秀，程美，楊瑤，李艷，練娜，楊春艷

(西南醫科大學附屬中醫醫院皮膚科，四川 瀘州)

0 引言

自2019年12月武漢報告首例感染病例以來，由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染導致的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情已致使全球超過600萬人感染，近37萬人死亡。截自2020年5月31日，我國共報告確診病例84593例，死亡4645例。該病傳染性強，傳播迅速，且人群普遍易感[1]。SARS-CoV-2主要通過呼吸及接觸傳播，長時間暴露于相對封閉的環境中也存在經氣溶膠傳播的可能[2,3]。此外，由于在糞便中已發現存活SARS-CoV-2毒株，因此亦存在糞口傳播的風險[4]。根據目前的流行病學調查，該病的潛伏期一般在2周以內，多為3-7天，但也存在24天或更長時間等個案以及無癥狀感染，所有確診患者和無癥狀感染者均可能成為傳染源[5]。作為高傳播風險的急性呼吸道傳染病，COVID-19已納入我國法定乙類傳染病，并按甲類傳染病嚴格防控。

COVID-19的主要臨床表現為發熱、干咳和乏力，少數患者伴有咽痛、鼻塞、流涕、肌痛、腹瀉等癥狀[6]。皮膚作為人體的第一道防線，臨床上許多皮膚病本身也可能伴有發熱癥狀，在抗擊疫情期間，對于伴隨發熱的皮膚病患者難以區分，存在較大的感染風險[7-9]。同時，在皮膚科的臨床診療過程可能直接接觸患者體表皮膚，增加了傳染風險。因此，皮膚科醫護人員也應該對COVID-19疫情期間皮膚科面臨的風險有充分的認識，科學有效的對COVID-19進行防控，在保障皮膚科正常診療活動的基礎上盡可能降低醫護人員的感染風險，在COVID-19疫情防控阻擊戰中發揮更好的助力作用。

1 COVID-19疫情期間皮膚科面臨的風險

研究表明，蕁麻疹可由“非典”病毒SARS-CoV引起[10]。在本次COVID-19疫情期間，有皮膚科就診患者以蕁麻疹為首診的新型冠狀病毒肺炎患者，但蕁麻疹的發生與SARSCoV-2之間是否存在因果關系目前尚不清楚[11]。此外，也有關于COVID-19與麻疹、凍瘡和眶周紅斑(periorbitalerythema)等皮膚科疾病或癥狀相關的個案報告[12-14]。一項基于bulk RNA和單細胞RNA測序的最新的研究表明，皮膚可能是SARS-CoV-2的潛在功能靶點[15]。可以看出，皮膚科雖不是本次COVID-19疫情首當其沖的臨床科室，但仍存在較高的感染風險。因此，皮膚科醫護人員關注COVID-19疫情并做好疫情期間診療活動中感染防控十分重要。

首先，皮膚科醫護人員在臨床上接觸的許多皮膚病本身可能伴有發熱癥狀，如手足口病、幼兒急疹、風疹、麻疹、水痘、猩紅熱、藥疹、紅皮病等。而發熱又是COVID-19的主要臨床特征，這就為伴發熱的皮膚病和COVID-19的區分帶來困難。如不加以區分全部引導至醫院發熱門診就診，勢必讓本就處于疫情防控第一線的發熱門診不堪重負，同時還可能增加單純皮膚病導致發熱患者暴露于SARS-CoV-2的風險，延誤本身皮膚病的治療。另一方面，無癥狀感染者的存在也加劇了醫護人員感染的風險。其次，皮膚科醫護人員在許多皮膚病的診療過程均可能直接接觸患者體表皮膚，如皮損檢查、冷凍或激光治療、皮膚活檢及手術等，增加了被感染風險。此外，由于疫情期間醫護人員需長期穿戴防護服、口罩、防護面罩等防護裝備，而長期穿戴防護裝備可能導致面部皮膚破潰或壓力性損傷，也增加了感染SARS-CoV-2的風險[16]。

2 皮膚科門診的防控

如上所述，皮膚科醫護人員在臨床診療過程中面臨較高感染風險，因此在門診過程中需要嚴格執行防控措施。首先，推行預約門診制，嚴格執行分時間段門診就診，提醒患者按時正確佩戴口罩就診，就診過程中保證每診室內外均為一位患者，老人、兒童等可由一名家屬陪同，但家屬因與醫護人員保持一米以上的安全距離。并在就診前詳細詢問患者近期有無發熱、干咳、全身乏力等癥狀并測量體溫；詢問近一個月內是否有疫區旅居史或與來自疫區人員接觸史，是否有與COVID-19或疑似患者接觸史。在排除COVID-19相關接觸后方可進入皮膚科門診就診。否則應首先安排患者至發熱門診就診，排除COVID-19后方可進入皮膚科門診繼續就診。對于一些常伴有發熱的皮膚病，如風疹、幼兒急疹、手足口病、麻疹等，應在排除流行病學史后安排進入皮膚科就診；而鑒于SARS-CoV-2感染者可能存在服藥后發生藥疹的可能[8]，因此對于發熱類重癥藥疹患者，還應在排除流行病學史后詳細詢問患者服藥原因及服藥前后癥狀，綜合研判。其次，對于醫護人員，在接診過程中須嚴格做好個人防護，佩戴一次性外科口罩和帽子，污染或破損時及時更換，更換后的口罩、帽子妥善處置，置于專用醫療垃圾桶內；嚴格執行個人手部衛生，接診前后都應進行手消毒；接診過程保持診室一醫一患，問診時應注意與患者保持安全距離；由于皮膚病查體通常需直接按壓、觸摸患者體表，在疫情期間，為避免與患者皮膚直接接觸，檢查時應佩戴一次性手套，并盡量只做必要的檢查，減少與患者接觸時間，使用后及時將用過的手套放置在醫用垃圾桶內；對于一些皮膚病的中醫特色治療，如針刺、拔罐、中藥濕敷熏浴[17]，應在保持正常防護的基礎上嚴格保證針具、罐具的消毒，嚴防交叉感染；對于行侵入性治療時，應穿戴一次性防護服、護目鏡和防護面罩；接診后可倡導輕癥患者“線上診療”，減少人員聚集[18]；每日測量體溫，做好登記，若出現體溫異常或異常癥狀須及時上報，并按醫院應急防控機制處理。此外，應嚴格保持診室衛生，開窗通風，當日接診前后均需使用含氯消毒劑對地面、桌椅、門窗擦拭兩次，電腦和其他皮膚接觸的設備、探頭等可用75%的酒精消毒，如接診過程中發生污染，應及時處理消毒；醫療廢棄物應當天清理，雙層封扎，貼上專用標簽，做好交接后密閉轉運。

3 皮膚科病房的防控

由于COVID-19存在較長時間的潛伏期以及無癥狀感染者的存在，因此在疫情期間皮膚科病房仍可能收治處于潛伏期或無癥狀的患者[19]。為降低感染風險，皮膚科病房也應采取嚴格的防控措施。首先，應嚴格保持病房區域衛生，環境消毒及醫療廢棄物處理參考門診處理；其次，所有醫護人員應做好個人防護和個人衛生，接觸患者前后均應進行手消毒；應做好入院前的篩查，疫情期間應盡量避免住院治療，對于非急重癥患者應盡量安排患者門診療療，或待疫情控制后擇期住院治療。對于收治入院的患者，應在進入皮膚科病房前詳細詢問患者流行病學史、呼吸道癥狀并測量體溫，簽署疫情告知承諾書，確保患者如實報告相關病史及接觸史；針對伴有發熱或呼吸系統癥狀的患者，應急查血常規，發現白細胞或淋巴細胞減少，需考慮疑似患者，應轉至發熱門診或定點醫院；對于常見伴有發熱的皮膚病，均需進行血常規、肺部CT或SARS-CoV-2核酸檢測，排除COVID-19后方可收治入院，條件允許情況下盡量保證單人單間收治；在收治患者出現與COVID-19相關的臨床癥狀時應立即隔離，進行SARSCoV-2核酸檢測和CT檢查，盡快明確診斷；同時，對于疑似患者，還需定期復查血常規和肺部CT，必要時可進行多次SARS-CoV-2核酸檢測，并在病房門口懸掛隔離標識，不探視、不留陪，并限制患者活動區域，不得進入清潔區。鑒于目前國內SARS-CoV-2核酸檢測條件已較為完善，有條件的醫院可以對所有收治入院的病人都進行病毒核酸檢測。此外，對所有進入皮膚科病房區域的人員都應進行體溫檢測，并要求其佩戴口罩，每名患者最多允許1名家屬陪同；對疑似患者使用的醫療器具盡量專人專用，待疑似患者轉科或轉院后按《醫療機構消毒技術規范》對其接觸環境進行消毒[18]。

4 皮膚護理策略

在抗擊COVID-19疫情的過程中，醫護人員特別是身處抗疫一線的醫護人員由于長時間佩戴口罩、面罩、手套等防護裝備，皮膚會出現不同損傷[19]。一項針對COVID-19疫情防控一線2901名醫護人員的調查結果表明，由于佩戴防護裝備引起皮膚損傷的發生率高達36.8%，其中壓力性損傷占26.6%，潮濕相關性皮膚損傷占8.8%[16]。而皮膚作為人體抵御各種病原體入侵的第一道防線，保持皮膚完整是醫護人員均需重視的問題，也是防控COVID-19疫情的重要環節。對于長期佩戴口罩、護目鏡、面罩等防護裝備導致的壓力損傷，建議選擇不同樣式的防護裝備交替使用，避免同一部位持續摩擦受壓，佩戴前可用創可貼預先處理受壓部位再佩戴口罩和護目鏡；對于輕微壓痕，可不予處理，若出現紅腫，可在清水清潔后用生理鹽水冷敷，并涂抹保濕乳；當紅腫嚴重或出現皮膚糜爛時，應使用抗菌藥物如夫西地酸、莫匹羅星軟膏涂抹以防感染，局部貼創可貼，避免繼續受壓。對于長期佩戴手套導致的潮濕相關性皮膚損傷，建議及時暴露晾干，局部涂抹護手霜或保濕乳；當出現浸漬糜爛時，應及時處理，如用3%的硼酸或生理鹽水冷敷，并局部涂抹氧化鋅軟膏促進皮膚愈合[20]。對于長期佩戴手套或頻繁清洗導致的手部濕疹，應在注意保濕的同時局部加用糠酸莫米松乳膏、曲安奈德益康唑乳膏等糖皮質激素制劑。而對于一些防護品導致的皮膚過敏，建議及時更換其他材質的防護裝備；皮損較輕時無需特殊處理，待其自行恢復；當皮損嚴重時，可使用糠酸莫米松乳膏、曲安奈德益康唑乳膏，并配合局部保濕，必要時可口服抗過敏藥物如西替利嗪等[21]。

5 結語

COVID-19疫情已成全球蔓延之勢，預計該疫情仍會存在一段時間或長期存在下去。皮膚科疾病常伴發熱、感染等癥狀，因此疫情期間皮膚科醫護人員面臨較高風險，做好有效的疫情防控對于皮膚科日常臨床診療工作具有重要意義。對伴有發熱或呼吸系統疾病的患者病情進行甄別，在臨床診療中應做好個人防護，避免工作中徒手接觸患者皮膚，同時做好個人皮膚損傷護理，預防職業暴露和院內感染。