從肺論治郁證的中醫機理探討

張鑫，王鈺涵，鄭彩平，夏麗娜

(成都中醫藥大學養生康復學院，四川 成都)

0 引言

郁證，是一類主要表現為胸部煩悶、情緒不安、兩脅脹痛、咽中如有物梗阻、喜怒無常、肌膚腫脹等的病癥。元代醫家朱丹溪在《丹溪心法·六郁》[1]中，將郁證分為六類：氣郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁、火郁。眾多醫家認為，郁證的發生與肝失疏泄，氣機郁滯，脾失健運，痰濕內生，心不行血，血行遲緩等相關。言及其論治，多從肝、心、脾三臟而論。然而，臨證中某些郁證，從肝、心、脾三臟論治，療效并不確切。究其因，此類郁證為肺功能失常所致。正如《素問·至真要大論》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”[2]肺主氣，司呼吸，能斡旋一身之氣；主宣發肅降，能行水行血。倘若肺氣不足、肺陰虧虛、肺失宣發肅降，致全身氣機當升不升，當降不降，當泄不泄，當化不化，或干及心、肝、脾、腎之功，導致氣機郁結、津液內停、血液內阻，則易成郁證。筆者在跟隨導師臨證的過程中，從肺論治郁證，常獲顯效。因此，現就其中醫機理進行探討，試陳管見如下。

1 肺氣不足

肺主氣，司呼吸。其一，能通過吸清呼濁，吐故納新，完成體內外氣體交換，維持人體生命活動。其二，能斡旋一身之氣，調節氣的升降出入，主宗氣的生成。宗氣積于胸中，出喉嚨助肺以司呼吸，貫心脈以行氣血，是人體各種功能活動的動力。故《素問·陰陽應象大論》曰：“天氣通于肺”；《素問·五臟生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”。若肺氣不足，一則可致宗氣生成不足，無力調節氣機的升降出入，形成氣郁，常見胸悶、氣短、語聲低微、咳喘無力等癥；二則可致行水無力，氣虛水停，痰飲自生，形成痰郁、濕郁，常見水腫、咳喘、小便不利等癥。故唐宗海《血證論·陰陽水火氣血》中所說：“氣之所至，水亦無不至焉”。

2 肺陰虧虛

肺為嬌臟，不耐寒熱。其一，邪氣易襲肺，若七情交攻，五志間發，乖戾失常，則五志厥陽之火遂起，上燔于肺，導致肺陰虛，發為火郁。中醫理論認為，五志七情的變化，與氣的運動密切相關。故《素問·陰陽應象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”[3]；《素問·舉痛論篇》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。”《玉機微義》曰：“捍衛沖和不息是謂氣，擾亂妄動變常是謂火。”其二，七情內傷，傷及五臟，可間接或直接影響到肺的宣發肅降。由于肺宣降失司、肺氣虛損，導致水液運行失調，易形痰飲，痰郁生火則傷及肺陰，肺陰津虧損，使肺本臟及相和之皮毛、孔竅失于濡養，氣機升降失司；或陰虛內熱自生，甚則虛火灼傷肺絡，則出現咳嗽、氣喘，干咳無痰、鼻咽喉干燥、五心煩熱等一系列虛熱之癥。倘若日久干咳，耗傷肺陰，則進而又可加重郁證的發展。

3 肺失宣肅

肺為“水之上源”，能行水，通調水道。宣發布散水液至皮毛周身，滋潤皮膚孔竅，調節汗孔排出汗液；肅降水液布散于下焦，滋潤五臟六腑，同時將代謝后的廢液經腎氣化生成尿液，排出體外。若肺失宣發肅降，水液代謝失常，水道壅塞，導致津液不能及時布散而停留，或停于肺，或停于肌膚，易形成痰郁、濕郁，常見痰黏難咳、動則氣喘、周身疼痛或關節腫痛等癥。若肺失肅降，還亦導致水津不能下行反而上逆；水液不能下輸中下二焦，膀胱氣化失司，導致小便不利等癥[4]。因此，若肺失宣肅，無能行水，水道壅塞，則易形成痰郁和濕郁的癥狀。

4 肺虛及脾食滯

肺屬金，脾屬土，土生金。肺通過宣發肅降，布散水谷精微于周身，濡養臟腑器官。若肺氣虛，不能為脾土布散水谷精微，可導致脾氣亦衰，子盜母氣，最終導致肺脾兩虛之證。《醫方考·脾胃門》曰：“胃主受納，脾主消磨，故能納而不能化者，責之脾虛。”倘若脾虛，其一，可致運化水谷功能失調，導致能納難化，飲食積滯化熱；其二，可致水液運化失常以及運化水谷無力。故此類癥狀可兼見噯酸，腹飽不能食，皮膚腫脹，泄瀉，苔厚或滑膩，脈濡等，多發為食郁證。

5 肺虛及脾水停

肺主宣降，通調水道；脾主運化水液，為水液升降出入的樞紐。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”[5]水液經過脾胃的消化吸收，上輸至肺，通過肺的宣發，布散周身；多余的水液，通過肺的肅降，下降膀胱與腎。通過肺與脾氣機的升降出入，共同維持水液代謝的平衡。若肺氣虛，其一，可致宣降失常，水津不布，水濕停聚，濕困中焦，脾胃運化失常，傳輸不利，致倦怠身重、水腫等癥。其二，若傷及脾臟，脾氣虛衰，水液不運，濕濁內生，化痰成飲，聚于肺，致咳嗽、痰多、胸脅支滿等癥。故此類癥狀可兼見胸脅支滿、咳唾引痛等痰飲伏肺的表現；甚至出現類似“梅核氣”，即咽中如有物阻，吞之不下，咳吐不出的癥狀，多發為痰郁證和濕郁證。

6 肺虛及脾血阻

肺主氣，司呼吸，調節一身之氣；脾統血，主運化，為氣血生化之源。肺主呼吸，吸清呼濁；脾主運化，攝水谷精微之氣。清氣與水谷精微之氣結合生成宗氣并積于胸中。宗氣走息道以助呼吸，貫心脈以行氣血，宗氣的形成和其功能的正常發揮主要依賴于肺和脾。若肺虛受損，不能布散水谷精微，導致脾攝入的精微物質減少，則宗氣無以正常發揮行氣血之功效，導致脈道瘀阻，血液運行不暢，面色肢體失于濡養。故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說。因而此類癥狀可兼見四肢倦怠無力，面色無華，瘀血瘀斑等，多發為血郁證。

7 肺虛及心血滯

心肺同居上焦，心主一身之血脈，肺主一身之氣，二者共同維持人體正常氣血的運行。肺主氣，朝百脈，助心行血。血液的正常運行要靠氣的推動，全身氣血均通過經脈朝會于肺，將肺氣散布于血液之中，助心行血。又因肺主呼吸，肺氣虛損，其一，可導致吸入的清氣減少，宗氣生成不足，助心行血之功能減退，影響心主血脈的生理功能，則致心血瘀阻。其二，肺氣虛損可致心陽虛，心陽不足，則虛寒內生，血行滯澀不暢而成瘀，進而阻遏心脈，導致心脈痹阻。故有“氣為血之帥”“氣行則血行”之說。因而此類癥狀可兼見胸悶心痛，心悸怔忡，面色黧黑，瘀血瘀斑，舌質紫暗，舌下絡脈黑紫迂曲，脈沉[6]等，多發為血郁證。

8 肺虛及心神損

心與肺同居上焦，關系密切，肺賴心陽之溫煦，肺又可助心行血和助心陽化赤為血。若肺氣不足，無力助心行血和助心陽化赤為血，則主神志的生理功能失去陽氣的鼓動與振奮，導致精神意識和思維活動減弱，易于抑制而難以興奮，出現郁證在精神方面的典型表現，如失眠、健忘、精神疲乏，反應遲鈍，懶言低聲，胸悶，精神緊張甚至焦慮等癥，故多發為氣郁證。

9 肺虛及肝氣滯

肺屬金，其氣肅降；肝屬木，其氣升發。《素問·刺禁論》所言：“肝生于左，肺藏于右”[7]。左主升而右主降，肝升肺降，氣機順暢，氣血流行，臟腑安和。人體氣血津液的運行，以肝肺為樞紐。二者生理相互為用，病理也相互影響。若肺虛，致宣發肅降失常，勢必會影響肝主疏泄功能的正常發揮。肺肅降不利，致肝疏泄不及，氣升發不足，肝失條達，肝氣郁結，氣血不暢。故此類癥狀可兼見胸部滿悶，脅肋脹痛，抑郁寡歡，多疑善慮等，多發為氣郁證。

10 肺虛及腎水留

腎為主水之臟，具有氣化功能，貫穿于水液代謝的始終，而肺為水之上源，肺主行水，宣發肅降，通調水道。據《素問·經脈別論》記載：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”若肺失宣發肅降，其一，致水道失于通調，水液不能下輸到腎及膀胱。故此類癥狀可兼見下肢水腫，小便量少，舌淡胖，苔滑，脈濡。其二，肺屬金，腎屬水，金水相生，即肺腎之陰相互滋養。若肺虛，則肺陰不能下降濡養腎陰，導致腎陰虧虛，加重郁證，臨床可見潮熱盜汗、腰膝酸軟、干咳少痰等癥狀。因此，此類郁證多發為濕郁和痰郁。

由上可知，若肺氣不足、肺陰虧虛、肺失宣降之自身功能失調或肺虛及脾食滯、肺虛及脾水停、肺虛及脾血阻，肺虛及心神損、肺虛及心血滯，肺虛及肝氣滯，肺虛及腎水留之肺傷及他臟之病癥，均可導致郁證的形成，故郁證可從肺辨治。因此，臨證中我們應突出重點，標本兼顧，靈活從肺論治郁證。可根據郁證之不同表現，加入黃芪、百合、麥冬等補肺氣，滋肺陰之藥；加入蘇葉、紫菀、薄荷等宣肺之藥；加入萊菔子、蘇子、葶藶子等肅肺之藥，達到氣機宣散，血行自如，痰濕自消，食滯自除的效果，從而使郁證痊愈。