兩種頸橫動脈穿支皮瓣在面頸部瘢痕修復中的應用

唐二千，張志

（1.貴州醫科大學臨床醫學院，貴州 貴陽；2.廣州暨南大學附屬廣州市紅十字會醫院燒傷整形科，廣東 廣州）

0 引言

面頸部瘢痕攣縮畸形在整形外科較為常見，瘢痕攣縮多為各種原因的燒傷、創傷引起，嚴重的面頸部瘢痕畸形不僅影響美觀和功能，還會導致嚴重的心理障礙。我科近2年來應用頸橫動脈頸段和背段穿支皮瓣修復面頸部瘢痕15例，取得了較為理想的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共15例頸橫動脈穿支(頸段和背段)皮瓣，其中11例男性，4例女性，年齡在8～65歲之間，頸段穿支8例，背段7例。損傷因素為燒傷后面頸部瘢痕攣縮畸形(其中火焰燒傷9例，電弧燒傷3例，硫酸燒傷3例)；缺損位置主要是面頸部，缺損大小最大20cm×11cm，最小10cm×5cm。

1.2 手術方法

1.2.1 手術設計

按點線面設計皮瓣，點即皮瓣旋轉點，為穿支進入皮瓣的點，線為皮瓣軸心線，面為皮瓣切取面積；頸橫動脈頸段穿支體表定位一般位于鎖骨上方約1.8cm，距胸鎖關節約7.7cm處(約鎖骨中點處)，以旋轉點為起點向前胸部延伸的連線為皮瓣軸心線，皮瓣切取面積上至鎖骨水平，下至乳頭下3～4cm，內側至胸骨正中線，外側可達三角肌中段；頸橫動脈背段穿支一般位于第7頸椎棘突旁約7～9 cm(約旁開4橫指)，以旋轉點為起點向外或垂直向下延伸的連線為皮瓣軸心線，切取的范圍，上至斜方肌的前邊緣，下達第8胸椎，內側可達后正中線，外側至腋后線。

1.2.2 手術操作

術前用多普勒血流探測儀探測穿支位置，切除面頸部瘢痕，根據創面大小設計皮瓣大小，采用逆行切取法，自蒂部遠端，內、下、外緣三處開始切開皮瓣至深筋膜層，用傳統代號1號絲線將深筋膜與皮瓣固定(防止皮瓣分離)，由蒂部遠端自近端掀起，剝離過程中結扎或電凝其他穿支，剝離至蒂部范圍時需保留寬約2cm筋膜，頸橫動脈背段穿支皮瓣在靠近旋轉點下2cm范圍攜帶部分斜方肌肌袖，形成部分肌肉包裹穿支蒂，根據創面情況可行180度范圍內轉移至面頸部，4-0合成可吸收性外科縫線縫合皮瓣，最后適當修整蒂部皮膚，供區游離后無張力縫合皮膚。

2 結果

本組15例皮瓣中，1例皮瓣遠端約3cm×2cm大小淤血壞死，經薄中厚植皮修復后愈合，其余14例皮瓣完全成活，隨訪3～12月，皮瓣顏色、質地、厚度與面頸部皮膚相似，術后早期面頸部皮瓣痛覺存在，觸、溫覺遲鈍，約3月后面頸部皮瓣淺感覺(痛、觸、溫)全部恢復。

3 討論

修復面頸部瘢痕攣縮的方法較多，目前用于修復面頸部瘢痕畸形的常用方法包括皮片移植術、局部皮瓣轉移修復術、帶蒂軸型皮瓣修復術、游離皮瓣修復術、擴張皮瓣修復術等，而手術方式上，每一種手術方式都有其優點和缺點。如皮片移植手術操作相對簡單，適合眼瞼等部位的修復，但遠期會出現皮片攣縮和色沉等問題，難以達到理想的目的；局部皮瓣轉移修復，針對小的條索狀瘢痕效果較好，而對較大面積的瘢痕，修復困難；帶蒂軸型皮瓣修復術后皮瓣的顏色、質地與面頸部皮膚相似，但需要供區有正常皮膚；游離皮瓣選擇的范圍更廣，只要有血管的地方就可以切取皮瓣，但游離皮瓣對手術操作要求較高，而且遠位游離皮瓣與面頸部皮膚不匹配等；結合皮膚擴張的皮瓣修復術可以修復更大的缺損面積，避免供區植皮，但是增加了住院天數、手術次數，以及術后擴張器并發癥的風險。

面頸部瘢痕畸形的修復方式往往需要結合患者的全身情況、瘢痕的面積、牽拉的部位、供區的條件以及其他因素綜合考慮手術方法。根據2015年面部燒傷畸形治療指南[1]：鎖骨上區、前胸、側胸和上背部供區的帶蒂皮瓣是大面積面頸部創面修復的最佳選擇。而傳統的鎖骨上皮瓣受鎖骨上區域的限制，無論是擴張器放置還是皮瓣設計的大小都不及鎖骨前胸部[2-3]，尤其是皮瓣的寬度不夠[4]。

頸橫動脈頸段穿支皮瓣最初稱之為頸橫動脈頸段皮支皮瓣，也有稱之為頸橫動脈前穿支皮瓣[5-6]或鎖骨下皮瓣[7-12]，頸橫動脈背段淺支穿支皮瓣簡稱頸淺動脈穿支皮瓣[13-14]，頸橫動脈大部分起源于甲狀腺頸干，小部分起自鎖骨下動脈，向外行走于胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌深面，進入頸后三角底部，向后外走形于斜方肌深面轉向背段；以斜方肌為界分為頸段和背段，頸段(起點至斜方肌前緣)長度5.5±0.8cm，起始外徑2.7±0.4mm，頸段發出頸橫動脈頸段皮支，在肩胛舌骨肌與胸鎖乳突肌交點處穿出，進入頸后三角的脂肪內，約在鎖骨中點上1.8cm進入鎖骨上區皮下，并向下、向外有兩條主要分支，營養鎖骨上下區及前胸皮膚，并將其分為四種類型。至肩胛提肌外緣分深、淺支，頸淺動脈分出4支即升支、橫支、降支、肩胛岡支。頸淺動脈干長2.3±0.6cm，淺支走形在斜方肌深面，深支外徑約1.2mm，經肩胛提肌深面，繞過肩胛骨上角，繼續行于菱形肌深面，沿肩胛骨內側緣下降直達下角，此段又名肩胛背動脈。

3.1 頸橫動脈穿支皮瓣修復面頸部瘢痕的優缺點

頸橫動脈頸段穿支和背段穿支皮瓣的優點：(1)皮瓣解剖恒定，頸橫動脈100%，頸橫動脈頸段穿支和背段穿支出現率高，解剖變異較少；(2)皮瓣與面部臨近，轉移修復后顏色、質地、厚度與面部相似，符合面頸部燒傷畸形修復原則；(3)二者均為帶蒂皮瓣，手術操作較游離皮瓣簡單，術后皮瓣成活率高；(4)穿支出現的位置距離面頸部近，可覆蓋至面中部，可不用形成皮管樣，避免了二次手術以及手術后強制體位；(5)胸部和背部面積大且平坦，更適合擴張器的放置，有利于擴張更大的面積，而且胸背部放置擴張器的并發癥較低[15]。頸橫動脈穿支皮瓣缺點是：頸橫動脈頸段穿支皮瓣可能會造成乳頭移位，所以女性患者應慎重考慮；而背段穿支皮瓣，背部皮膚較厚而韌，有時會造成臃腫，且蒂部剝離時需要破壞部分斜方肌，解剖難度大，容易損傷血管。

因此頸橫動脈頸段穿支和背段穿支皮瓣是面頸部瘢痕修復中有效工具，值得推廣。