控制性降壓在肩關(guān)節(jié)鏡沙灘椅位全麻手術(shù)中的應(yīng)用

李志虹，鐵木爾通訊作者)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特)

1 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

在中老年群體中肩袖損傷是較常發(fā)的肩關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率約占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%。肩袖損傷后肩肱關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定和支持，肩關(guān)節(jié)腔的密閉狀態(tài)被打破，常引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。近年來關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其安全性和可靠性被廣泛推廣，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)了長足而穩(wěn)定的發(fā)展，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，現(xiàn)已成為檢查和治療肩關(guān)節(jié)的常用手段。首先通過肩關(guān)節(jié)鏡可以對肩袖損傷的情況進(jìn)行評估，確定損傷的具體位置和范圍，以小切口的方式入口，使肩袖損傷部位暴露，然后進(jìn)行修復(fù)固定[1]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、康復(fù)迅速、創(chuàng)傷愈合快等優(yōu)點(diǎn)，這種方法最近已被用于許多外科手術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡從單純的診斷過程目前已經(jīng)發(fā)展到能夠進(jìn)行復(fù)雜的修復(fù)和重建。關(guān)節(jié)鏡相對于開放手術(shù)有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)，包括減少發(fā)病率、住院時(shí)間和術(shù)后疼痛，以及改善美容[2-4]。此外，技術(shù)的不斷進(jìn)步使治療更復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)病變成為可能[5]。

2 沙灘椅位

在肩關(guān)節(jié)手術(shù)中，通常使用沙灘椅位，沙灘椅位被認(rèn)為是一種安全的病人體位[6]。它使肩關(guān)節(jié)處于解剖位，和肩關(guān)節(jié)接觸更加容易。沙灘椅式睡姿還可以改善氣道通路，降低出血風(fēng)險(xiǎn)和臂叢損傷風(fēng)險(xiǎn)[7]。沙灘椅式睡姿是在20世紀(jì)80年代發(fā)明的，用于肩部手術(shù)。這種睡姿可以讓病人保持坐著的姿勢，角度在30度到90度之間。這些益處包括改善肩部的手術(shù)路徑，減少臂叢損傷的發(fā)生率。全身麻醉下由仰臥位向坐位移動(dòng)時(shí)，通常會(huì)發(fā)生生理變化。因此，平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈閉塞壓、卒中體積、心輸出量和PaO2均可降低[8-10]。在清醒的患者中，腦灌注最初可下降15%，僅靠自主反應(yīng)維持，包括肺和全身血管阻力增加50-80%。麻醉可阻斷這種自主反應(yīng)，正壓通氣可進(jìn)一步降低腦灌注壓力。此外，在手術(shù)操作過程中，頸靜脈可能存在潛在的間歇性阻塞，或支撐[11]的椎動(dòng)脈從頭部延伸。由于全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(TSA)通常在沙灘椅位進(jìn)行，因此在此位患者的麻醉管理需要仔細(xì)控制平均動(dòng)脈壓，以確保足夠的腦灌注。

3 控制性降壓

控制性降壓是指在全麻手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供的情況下，采用降壓藥物及技術(shù)，有意的將平均動(dòng)脈壓降低至50～65mmHg，既能使術(shù)野出血量隨血壓的降低而減少保持術(shù)野清晰，且能保證重要臟器氧供血供，在終止降壓后血壓可迅速恢復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。常用于控制性降壓的藥物有：吸入麻醉藥(七氟烷、氟烷、安氟醚)；靜脈麻醉藥(丙泊酚、瑞芬太尼)；血管擴(kuò)張藥(烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平)。控制性降壓的主要目標(biāo)是將血壓控制在出血最少的水平；但同時(shí)重要器官的灌注維持良好。控制性降壓技術(shù)的應(yīng)用可大大減少手術(shù)出血，保證術(shù)野清晰，有利于術(shù)者操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)用時(shí)[12]。同時(shí)還可以減少手術(shù)操作次數(shù)和主要并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。控制性降壓經(jīng)是一種安全的技術(shù)，可使收縮壓減少到80-90mmHg或者平均動(dòng)脈壓(MAP)較基線減少約30%，同時(shí)維持重要器官和周圍循環(huán)的灌注，無血管異常[14]。控制性降壓在手術(shù)過程中成為了一個(gè)減少失血和輸血且日益重要的方法[15]。該技術(shù)可以為外科醫(yī)生提供一個(gè)較為干燥的術(shù)野，在外科手術(shù)中取得較好的效果，因此近年來其應(yīng)用的研究越來越多[16]。

4 控制性降壓與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

隨著技術(shù)和儀器的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)成為各種肩關(guān)節(jié)疾病的主要治療方式，如關(guān)節(jié)鏡下唇瓣修復(fù)、肩袖修復(fù)等。與開放技術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡允許更小的切口，更快的恢復(fù)，無痛的肌肉收縮，也有美容的好處。在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，清晰的視野是必不可少的。然而在關(guān)節(jié)鏡下的肩部手術(shù)中，不使用止血帶，也沒有滑膜襯里來限制肩峰下間隙的液體滲出，因此很難提供清晰的視野。所以各種各樣的方法被用來確保手術(shù)期間的清晰可見度，如使用電灼為了使血液凝固，使用速度和壓力控制泵進(jìn)行灌洗，并將血管收縮劑如腎上腺素與灌洗液混合。然而，目前控制性降壓麻醉仍然是獲得清晰可見度的最有效的方法。良好的可視化要求在關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)降低血壓和肩峰下壓差，通常采用控制性低血壓麻醉。低血壓麻醉的安全性已被證實(shí)；患者可以忍受平均動(dòng)脈壓下降30%至40%，而不會(huì)在肩關(guān)節(jié)鏡檢查中出現(xiàn)副作用[17-18]。手術(shù)過程中，控制性降壓可有效減少手術(shù)失血量，提高手術(shù)視野可視化質(zhì)量。由于出血控制程序較少，減少了對組織的創(chuàng)傷，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[19]。在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，將患者置于沙灘椅位進(jìn)行控制性低血壓是一種常用的技術(shù)，理論上具有更好的可視性、更少的失血量和更短的手術(shù)時(shí)間[20]。

5 相關(guān)并發(fā)癥

5.1 體位相關(guān)并發(fā)癥

肩關(guān)節(jié)鏡全麻手術(shù)需在全麻誘導(dǎo)后，將病人體位擺為沙灘椅位。手術(shù)床上半部分抬高45°-90°，此時(shí)病人已經(jīng)處于肌肉松弛狀態(tài)，因此頭部固定欠佳則會(huì)導(dǎo)致頸部周圍神經(jīng)或脊髓的損傷。在沙灘椅位，腦灌注不足是一種公認(rèn)的和災(zāi)難性的并發(fā)癥[21]。腦缺血事件(cerebral desaturation events，CDEs)。其定義為：腦部基線血壓水平降低20%并持續(xù)15 S以上[22]。直立的沙灘椅位會(huì)導(dǎo)致腦灌注減少，同時(shí)合并控制性降壓技術(shù)，容易導(dǎo)致去腦氧飽和事件(CDES)[23]。José A.Aguirre等人研究表明，在遵循控制性低血壓方案的靜脈全麻肩外科手術(shù)中，沙灘椅位的CDE發(fā)生率為25%[24]。

5.2 手術(shù)操作并發(fā)癥

肩關(guān)節(jié)鏡所需經(jīng)過的路徑周圍存有大量的神經(jīng)組織，這種情況就會(huì)使得術(shù)中醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大。其中，肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)最易受到傷害。在前方通路、下方通路、更靠外的后方通路、更靠肢體遠(yuǎn)端的側(cè)方通路中，腋神經(jīng)受傷的風(fēng)險(xiǎn)較大[25]。

5.3 術(shù)后并發(fā)癥

關(guān)節(jié)漏液過多，引起腋部的神經(jīng)血管損傷；臂叢神經(jīng)及腋神經(jīng)、頭靜脈損傷。

6 總結(jié)

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，減輕了患者精神以及心理層面的負(fù)擔(dān)。術(shù)中保持的沙灘椅體位可以充分暴露患側(cè)肩關(guān)節(jié)，使之處于水平解剖位，便于術(shù)者觀察，利于確認(rèn)結(jié)構(gòu)，使手術(shù)操作更加方便，減少失誤。同時(shí)該體位避免了側(cè)臥位對健側(cè)上肢的壓迫，保護(hù)了臂叢神經(jīng)。因其更接近于坐位，提升了患者舒適度。控制性降壓技術(shù)在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用非常廣泛，利用藥物將血壓降至一定范圍，減少失血，保護(hù)血液，進(jìn)而減少輸血帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)過程中，保持心腦血供是頭等大事。因此術(shù)中不能一味的單純要求術(shù)野清晰，同時(shí)也要兼顧低血壓帶來的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)病人由平臥位轉(zhuǎn)為沙灘椅位時(shí)，由于重力作用會(huì)使腦灌注壓降低，再加上控制性降壓，有可能出現(xiàn)去腦氧飽和事件(CDES)。為了減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中監(jiān)測橈動(dòng)脈血壓，將壓力傳感器放置在外耳道水平，因?yàn)樗痛竽X動(dòng)脈環(huán)處在同一水平位置，能夠反映大腦的灌注壓。術(shù)中保證平均動(dòng)脈壓(MAP)在60mmHg及以上，確保足夠的腦灌注，以期減少去腦氧飽和事件(CDES)的發(fā)生，使手術(shù)更加安全。麻醉和手術(shù)都是復(fù)雜的過程，二者相互配合，相輔相成。所以說在保證病人安全的前提下，盡可能的將手術(shù)做到完美，將術(shù)中一些可能出現(xiàn)的并發(fā)癥盡量避免，比如：擺體位時(shí)要防止病人神經(jīng)及脊髓的損傷；進(jìn)行控制性降壓時(shí)，要保證腦的灌注。我們要以辯證的思維看待控制性降壓技術(shù)在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用，享受其帶來的好處的同時(shí)，也要注重它的不利影響，盡可能將不利化為有利，為患者謀福利。