高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的中西醫(yī)臨床研究進展

梁廳，林雪

(1.新疆醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院，新疆 烏魯木齊；2.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊)

0 引言

實踐證明，高血壓是可以通過干預手段來控制和預防的疾病，但眾多因素致使高血壓的控制率偏低，其中OSAS是主要影響因素之一[1]。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)高血壓、OSAS雙重危險因素顯著增加了心腦血管事件的發(fā)生，風險大于兩種因素的簡單疊加。有相關調查顯示[2]，約30%的高血壓患者伴有OSAS，50%的OSAS患者存在高血壓，與單純性高血壓患者相比，這類患者血壓較難控制，且心、腦血管事件的發(fā)生概率更高。因此，找到更多方法控制高血壓伴OSAS患者的血壓及相關癥狀很有必要。西醫(yī)在目前治療中主要以積極控制血壓與持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療，可供臨床醫(yī)師及患者選擇范圍小。而祖國醫(yī)學強調整體觀念，辨證論治，理論基礎扎實，治療經(jīng)驗豐富，目前已然成為非常重要的補充治療手段。

1 高血壓與OSAS的影響機制

高血壓合并OSAS發(fā)病機理相關因素較為復雜，目前認為可能的機制主要有：(一)交感神經(jīng)的激活：OSAS患者睡眠中出現(xiàn)呼吸暫停導致高碳酸癥和低氧血癥，直接刺激交感神經(jīng)的中樞反射區(qū)，使大腦皮層中樞功能、神經(jīng)遞質與活性發(fā)生變化，引起交感神經(jīng)興奮，致使兒茶酚胺的分泌增加，周圍血管收縮增強，血壓升高。另一方面，OSAS因夜間反復氣道阻塞增大呼吸運動，造成平均胸腔內壓力負值增大，通過改變回心血量，從而刺激壓力感受器引起交感神經(jīng)興奮，引起血壓增高[3]。曾利等[4]研究認為OSAS患者反復睡眠呼吸暫停使交感神經(jīng)興奮性增加，導致夜間睡眠及晨起血壓升高。(二)RAAS系統(tǒng)的激活：Prabhakar等[5]研究表明OSAS疾病中慢性間歇低氧(CIH)可激活外周化學感受器，反射性引起交感神經(jīng)興奮增強，激活腎上腺素-血管緊張-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)，生成大量血管緊張素(AngⅡ)。AngⅡ主要與其相關受體結合產(chǎn)生作用，促進血管收縮，增強腎臟鈉的重吸收，血壓升高。AngⅡ也可作用于交感神經(jīng)末梢上的AngⅡ受體，使遞質釋放增多引起交感神經(jīng)的興奮增強，導致高血壓。另一方面，AngⅡ促進腎上腺皮質分泌醛固酮，引起水鈉潴留，導致高血壓進一步加重。(三)氧化應激：Yamauchi等[6]研究發(fā)現(xiàn)OSAS患者體內存在氧化應激，睡眠中缺氧-再復氧的過程產(chǎn)生過多的組織因子活性氧(ROS)。高濃度ROS致使細胞與組織內核酸，脂質結構及蛋白質被損傷，促進蛋白酶釋放，且炎癥基因表達過度，使機體產(chǎn)生炎癥反應，導致炎癥因子釋放，造成血管及組織結構及功能改變[7]。炎癥破壞血管內皮功能，打亂內皮介導的血管舒張使血壓升高。(四)內皮功能障礙：血管內皮功能障礙促進高血壓及OSAS的發(fā)生、發(fā)展[8]。OSAS患者體內血管內皮功能的舒張效應均減弱，氧化應激使血管內氧自由基增加，內皮功能損傷，血管壁張力增加，激活和釋放一氧化氮、內皮素、前列環(huán)素等血管活性物質，導致血管內皮細胞損害及功能減退，造成血壓升高。(五)其他：容量負荷增加、肥胖、遺傳因素、地域差異等其他因素也在高血壓伴OSAS患者中起作用。

2 高血壓伴OSAS的中醫(yī)學病因病機

高血壓的常見癥狀為眩暈、頭痛、心悸、后頸部疼痛或頸部搏動等，且主要癥狀為頭痛和眩暈，因此，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，多隸屬“眩暈”“頭痛”等中醫(yī)疾病范疇。OSAS大致屬于祖國醫(yī)學的“鼾癥”范疇，其臨床癥狀睡眠時打鼾、時有暫停、白天乏力、嗜睡等，相當于中醫(yī)學對“鼾眠”、“鼻鼾”等的描述。眩暈為本虛標實、虛實夾雜，病位以肝、腎關系最為密切，主要病理變化為肝、腎氣血陰陽失調，導致肝風、肝陽、肝火及肝腎陰虛。肥人多痰濕，痰濕體質對高血壓與OSAS的發(fā)生、發(fā)展有著重要的意義。OSAS的發(fā)生主要由飲食不當、先天享賦異常、吸煙、外感風溫、病后體虛等因素所致，導致“痰濕”、“血瘀”、“虛”四個主要病理環(huán)節(jié)，病位主要在肺，涉及五臟，屬虛實兼夾，虛主要為氣虛或陽虛，實為痰濕、疲血，本病虛實可相互轉化。朱穎對[9]120例OSAS患者的中醫(yī)體質進行統(tǒng)計分析，結果顯示痰濕體質、血瘀體質占比例最高，氣郁體質與氣虛體質次之。高血壓合并OSAS的中醫(yī)辨證，總屬虛實夾雜，痰濕、血瘀、虛是兩者共同病理因素，其在氣血陰陽失調基礎上，出現(xiàn)氣虛、陽虛，導致痰濕、血瘀等痹阻不暢，主要病機為氣血陰陽失和，痰瘀互結。高血壓伴OSAS的中醫(yī)辨證分型，目前難以統(tǒng)一。但痰瘀互結是兩者共同的證候演變規(guī)律。多項流行病學調查發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結證發(fā)病率位居前列[10]，故痰與瘀始終是貫穿高血壓及OSAS發(fā)生發(fā)展的致病因素。韓學杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)痰瘀的發(fā)生發(fā)展與西醫(yī)學的血脂、血黏度、動脈硬化、組織因子、內皮素、一氧化氮、血漿腎素水平等因素有關。

3 治療簡況

生活方式的改變是治療的基礎。保持良好的生活方式對高血壓合并OSAS患者十分有利，如堅持運動鍛煉、減輕體質量、戒煙、限制睡前飲酒、慎用鎮(zhèn)靜藥、養(yǎng)成側臥睡眠習慣等。

西醫(yī)對于已確診高血壓合并OSAS患者的治療方法主要包括：降壓藥物、持續(xù)正壓通氣(CPAP)、口腔矯治器、外科手術等。藥物治療中應避免使用具有鎮(zhèn)靜效果的降壓藥，以免加重OSAS，推薦首選血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類藥物。相關研究[11]發(fā)現(xiàn)ACEI類藥物可明顯改善患者血壓，且降低呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)。對于已確診患者來說，單純應用常規(guī)降壓藥物治療往往不能明顯改善血壓，且AHI指數(shù)越高，降壓藥物的治療效果越差，常常需要有效的CAPA治療。CPAP治療是一種高度有效的OSAS治療方法，被視為中、重度OSAS病人的一線和金標準治療[12,13]。徐彥飛等[14]對OSAS合并難治性高血壓患者進行CPAP 治療后，發(fā)現(xiàn)患者的AHI、LSaO2水平顯著改善，呼吸功能明顯好轉。然而，仍有相關研究表明，CPAP治療對合并這兩種疾病患者并無明顯的降壓效果，且大多數(shù)患者依從性差。KOO等[15]研究發(fā)現(xiàn)，OSAS的發(fā)生與體重指數(shù)(BMI)呈明顯正相關，肥胖又是這兩種疾病的獨立危險因素，因此，強化減肥有望降低高血壓伴OSAS患者的AHI，改善血脂譜，從而改善癥狀，降低血壓。手術指征明顯患者可行手術治療。如鼻息肉、鼻中隔偏曲、肥大扁桃體等，這些去除OSAS病因的治療方法有利于改善或消除合并OSAS的高血壓狀態(tài)。但目前外科手術治療的相關標準選擇存在著爭議。在藥物聯(lián)合CPAP治療效果不理想時，可嘗試性選擇神經(jīng)去除術、頸動脈體燒蝕術等治療方法。國外Linz等[16]研究發(fā)現(xiàn)腎動脈去交感神經(jīng)療法(RAN)可顯著改善高血壓伴OSAS患者的血壓。但目前RAN療法仍處于臨床試驗階段，有待進一步研究中。

中醫(yī)強調整體觀念，辨證論治，認為OSAS即鼾癥的證候包括痰濕阻滯、氣滯痰瘀、氣虛血瘀等證型。多項研究顯示[17-19]，采用化痰除濕、醒神開竅等治療對OSAS患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)、最低血氧飽和度及癥狀均有明顯的改善作用。痰濕和瘀血已成為目前兩者發(fā)病的重要病機。應注重活血化瘀治療，痰瘀同治。中醫(yī)學在其發(fā)展之初就提出治未病理念，《黃帝內經(jīng)·靈樞》言“上工治未病，不治已病”。因此在針對鼾癥患者治療時，強調治未病，注重體質調理，在選方用藥時，常加入桔梗、半夏、厚樸、蒼術、茯苓、白術、黃芪、黨參、附子等藥物，用以調整患者體質，使其恢復平衡，以降低患者夜間憋醒次數(shù)，改善睡眠質量。針刺推拿、耳穴療法、穴位埋線、穴位敷貼等傳統(tǒng)中醫(yī)理療通過刺激穴位、調理氣血等機制，也能改善患者癥狀及其相關指標。陳沁等學者[20]采用磁珠耳壓療法治療OSAS患者，予以補益肺脾，化痰祛瘀，發(fā)現(xiàn)該療法能改善輕中度OSAS患者的癥狀，提示中醫(yī)在治療方面有顯著特色與優(yōu)勢。

4 結語與展望

高血壓與OSAS均為慢性疾病，二者關系密切且相互影響。然而，長期的血壓控制欠佳，增加了心腦血管事件的發(fā)生率。西醫(yī)在高血壓合并OSAS患者的治療干預手段方面有限，且大多數(shù)患者依從性差。而中醫(yī)在辨證論治整體治療，未病防治方面有其獨到長處，建議在今后慢性病診治中，采用中西醫(yī)合并治療，相互取長補短，提高臨床療效。隨著對該疾病認識的加強，其發(fā)生發(fā)展機制及治療方法也將更加完善，但仍需大量醫(yī)務工作者投身于科研事業(yè)，為治療高血壓合并OSAS提供更多的理論依據(jù)及方法。