腹腔鏡下保留幽門功能的胃切除術

王淳，鄭孝榕，操小博

(青海大學附屬醫院，青海 西寧)

0 引言

胃癌是全球最常見的消化道惡性腫瘤之一。亞洲的日本、韓國及我國是胃癌高發區，我國每年新發病例約40萬例，占世界總發病例數的42%[1]。近年來，隨著國內外相關治療指南的不斷更新和高級別循證醫學研究的不斷深入，胃癌外科的規范化手術以及綜合診療的理念已經在國內普遍推廣和指導臨床實踐。隨著內鏡診斷和治療技術的不斷進步和人們對于健康篩查的重視，早期胃癌診斷率逐年增加。2017年早期胃癌比例占診斷胃癌病例數的20.9%[2]，提示將會有更多的早期胃癌可以得到治療。此外，由于早期胃癌轉移率低，生存率高，外科醫生在保證腫瘤安全性的基礎上開始特別重視這些病人術后的胃功能保持和營養狀況改善，開始探索早期胃癌治療后功能保持的方法。

在外科手術方面，與傳統的開放式胃癌根治術相比，腹腔鏡胃癌根治術具有術后疼痛小、美容效果好、腸功能恢復早、恢復快等優點。經近幾年世界各地多中心研究表明，腹腔鏡胃癌根治術做為早期胃癌治療的標準手術方式是安全可行的。外科醫生常用遠端胃切除術及全胃切除術來進行早期胃癌的治療，然而，這兩種手術的長期預后和術后癥狀，包括傾倒綜合征、殘胃炎等，嚴重影響患者生活質量，從而影響了手術的整體效果，在腹腔鏡技術下，此種情況同樣也不可避免。而保留幽門功能的胃切除術(pylorus-preserving gastrectomy，PPG)作為保留胃功能的一種典型術式，逐步被引入到腹腔鏡技術中，其目的是減少胃切除術后的不良預后，以獲得微創效果及更高的術后生活質量。

1 腹腔鏡下保全功能胃切除術的發展情況

自1994年Kitano等[3]首次報道的腹腔鏡輔助下胃遠端切除術至今，腹腔鏡在胃腸領域已得到廣泛應用。近年來，隨著一些高質量腹腔鏡胃癌根治術的相關研究的跟進，如KLASS01、JCOG0703、JCOG0912等，證實了腹腔鏡下行遠端胃切除術在早期胃癌治療中的有效性和安全性。目前還有一些相關研究正在進行其他術式治療早期胃癌的研究，隨著腹腔鏡技術的進步及時間的推移，早期胃癌腹腔鏡治療被進一步推廣。

而PPG最初是被用于治療消化性潰瘍[4]，并取得了良好的療效。在上世紀70年代，隨著早期胃癌的概念被確定以及胃癌組織病理學的發展，PPG在治療早期胃癌方面得到外科醫生的認可[5]。作為保留功能胃切除術的經典術式，PPG在日本和韓國得到推廣，由于其腫瘤根治性與功能保留之間的矛盾性，這種術式在國內并未進行廣泛開展。

由于在行PPG時，需要保留胃竇區的支配神經及血供，因此，一些區域淋巴結在清掃時會受到一定影響，尤其是第1組淋巴結、第5組淋巴結、第6組淋巴結及第12組淋巴結，這在早期使術者對PPG的腫瘤安全性產生擔憂，從而不選用該術式。但是，根據后續的研究來看，這幾處區域淋巴結轉移率十分低，可以保證其安全性。根據Seong等[6]報道，保留幽門的胃切除術對距幽門5厘米以上的T1期的胃癌不清掃第5組淋巴結和第6組淋巴結是安全的。第12組淋巴結作為胃癌淋巴結轉移的第二站，轉移率更低。2014年，Suh等[7]報道提示，腹腔鏡下遠端胃切除術(LADG)與腹腔鏡下保留幽門功能的胃切除術(LAPPG)相比較，LAPPG組的第1組淋巴結清掃數目與LADG組的差異沒有明顯的統計學意義，同時發現LAPPG在手術和腫瘤安全性方面與LADG一樣安全。至此，外科醫生對PPG手術的顧慮相繼被消除，同時，開始將PPG手術同腹腔鏡技術結合。對于位于胃中三分之一的早期胃癌，LAPPG和全腹腔鏡PPG(TLPPG)可以被認為是一種比LADG更好的手術選擇，兼具微創效果、術后營養優勢和較低的膽結石發生率。

2 腹腔鏡下保留幽門功能胃切除術的現狀

目前，PPG手術包括開腹式PPG、全腹腔鏡下PPG、腹腔鏡輔助PPG及機器人輔助的PPG。在腹腔鏡技術支持下，胃的組織解剖、淋巴結清掃、神經及血管的辨認因其放大效應而使操作變得更加安全，PPG手術中，腹腔鏡有助于幽門區血供的保護及迷走神經肝支的保留[8]。因此，現階段腹腔鏡下PPG手術的開展是優于傳統開腹PPG手術的。

2.1 適應證

PPG術前應采用消化內鏡、鋇餐透視、超聲內鏡及高分辨CT檢查判斷腫瘤分期，并排除掉內鏡下治療的病例。第3版日本的《胃癌治療指南》所制定的PPG適應證為：(1)PPG手術適用于胃癌病灶位于胃中部1/3的臨床早期胃癌(cT1N0M0)，并且腫瘤遠端邊緣距幽門的距離＞4cm(腫瘤的下緣距離下切緣2cm，下切緣距離幽門管至少2cm)。(2)位于以上部位的良性潰瘍疾病同樣也是PPG的適應證之一[8]。腹腔鏡下PPG手術(LAPPG和TLPPG)除上述適應證外，還需兼顧腹腔鏡的有關適應證。相關研究發現，嚴格、準確的術前檢查和PPG手術適應證的把握是保證PPG順利進行、延長其術后生存時間及改善患者生活質量的關鍵，因此，腹腔鏡下PPG手術需要在有相關學科支持中心進行開展，并由經驗豐富的腹腔鏡外科醫生進行操作。

2.2 技術難點、要點

腹腔鏡下PPG手術同開腹PPG手術一樣，旨在保留幽門結構及胃竇近端至少2cm(3-4cm為佳)，并保證幽門及胃竇部的血供(幽門下動靜脈和胃右動脈第一分支)良好，同時保留迷走神經的肝支和幽門支來保證幽門功能。這樣，可以使食物在胃內獲得較長時間的停留，維持生理性的胃排空過程，減少傾倒綜合征的發生；并可防止十二指腸內的消化液反流入胃內引起殘胃炎，利于胃術后營養障礙的改善[9]。

在手術過程中，首先需再次確定腫瘤部位，必要時可聯合術中胃鏡定位和注射專用染料，確定腫瘤部位及前哨淋巴結；應注意腫瘤需位于胃的中1/3并且腫瘤遠端距離幽門處至少4cm，這樣才能保證保留一段胃竇進行后期的吻合。腹腔鏡下PPG同開腹PPG手術手術范圍是一致的，均為小于2/3的胃切除；同樣，淋巴結清掃范圍也是一致的，為D1+，包括NO.1，3，4d，4sb，6，7，8a，9淋巴結[5]。對于NO.5淋巴結來說，目前相關循證醫學證據提示其轉移率極低，清掃不全或者不清掃并不影響腫瘤預后[6]，但如果術中發現NO.5淋巴結腫大存在轉移的可能，需予以清掃，必要時需更換其他術式。如果不能確定是否存在NO.5淋巴結轉移，可行術中冰凍輔助診斷。

在行腹腔鏡下PPG手術時，首先在胃大彎側胃網膜右血管弓下3～4cm處切開胃結腸韌帶，向左沿胰腺下緣離斷至脾下極，向右達十二指腸降部，后期可減小胃-胃吻合時的張力。清掃NO.4d和4sb淋巴結。顯露出幽門下區域后，提起胃竇部，然后仔細裸化右胃網膜動靜脈，在此過程中，逐步完成NO.6淋巴結的清掃，在其根部結扎胃網膜右血管，并保留幽門下動靜脈，維持幽門處的血供。這里需要注意，腹腔鏡手術的視角與開放性手術不同，腹腔鏡的手術視角同腹腔內各組織層面幾乎平行，術中經常需要提起組織達到顯露術野的目的，因此需要術者充分理解局部解剖層次和所顯露術野的關系，在清掃NO.6淋巴結時，開放手術中直接在幽門下區進行處理胃網膜右動靜脈，保留幽門下血管，需要操作仔細，而腹腔鏡下需要向上提起胃組織，因此，當腹腔鏡下不能確定血管來源與分支時，可將胃組織放回原位，比較前后的位置變化，確定該保留還是結扎血管。在胰腺上緣暴露出肝總動脈，沿其動脈鞘進行分離，清掃NO.8a淋巴結。顯露出腹腔動脈干、胃左動脈及脾動脈的近端，并于根部結扎胃左動脈，清掃NO.7，9淋巴結，NO.11淋巴結在探查后沒有轉移可能的情況下可不予以清掃。沿肝臟下緣游離小網膜達本門的左側，繼續向下沿胃小彎游離，以清掃NO.1，3淋巴結。在此過程中，需注意保護迷走神經的肝支及幽門支。而對于迷走神經腹腔支而言，胃左動脈與其關系密切，腹腔鏡手術中難以做到保留神經的同時清掃完全NO.7淋巴結，在相關報道中，胃中1/3部位的早期胃癌中，NO.7作為前哨淋巴結，顯影率可達5.2%[10]，因此，在腹腔鏡PPG中需清掃NO.7淋巴結而并不要求一定保留迷走神經腹腔支[8]。在切除病灶后，通過腹部開口取出胃。殘胃的遠端留下至少3厘米的胃竇袖，同時保證腫瘤距切緣至少2cm。胃的近端切緣距腫瘤至少2cm，作為腫瘤的安全邊緣。然后腹腔內或腹腔外進行端端吻合術或者畢Ⅰ式的三角吻合術[11]。

2.3 療效及預后

腹腔鏡下PPG是一種安全的手術治療早期胃癌的方法，具有良好的短期和長期預后[12-13]。與PPG相比，腹腔鏡PPG手術創傷小，在術中失血量較少，在術后疼痛、住院天數、腸功能恢復均優于開腹手術[14]，而且可以改善早期傾倒綜合征，術后營養障礙和十二指腸消化液反流。韓國的Kim等[18]研究結果顯示：早期胃癌開腹組治療組與腹腔鏡治療組患者的5年累積生存率分別為96.3%和97.6%，差異沒有統計學意義，腹腔鏡并不會影響早期胃癌的整體預后。而早期胃癌的淋巴結轉移是決定預后的主要因素。而相關研究顯示，腹腔鏡下淋巴結清掃是安全有效的[19]。2010年，Jiang等[20]報道了188例早期胃癌患者接受了LAPPG，回顧性評估手術和長期預后及生存率，發現總3年生存率為97.8%，證實LAPPG手術對胃中1/3的早期胃癌患者是安全的，長期療效和生存率令人滿意。Suh等[7]報道對292例胃中1/3的早期胃癌患者進行回顧性分析，比較腹腔鏡輔助遠端胃切除術(LADG)組和LAPPG組，分析了術后并發癥及療效評價，結果提示LADG組并發癥(除胃排空延遲)發生率明顯高于LAPPG組(17.0%vs7.8%)；LADG和LAPPG的 淋 巴 結 檢 查 數 和 轉移數無明顯差異；3年無復發生存率相似(98.8%vs98.2%)；LADG組術后1～6個月血清蛋白和腹部脂肪面積的減少比LAPPG組更多；LADG組3年膽石癥發生率明顯高于LAPPG組(6.5%vs 0.0%)。同時，國外的文獻報道顯示，遠端胃切除術后傾倒綜合征的發生率為4%-46%，PPG術后的發生率為0-13%[15-17]。這提示在療效和預后方面，對于胃中1/3的早期胃癌，LAPPG可以被認為是一種比LADG更好的治療方案，具有營養優勢和較低的膽結石發生率。

胃排空障礙是PPG術后典型的、最常見的并發癥，腹腔鏡下PPG手術同樣不可避免。Jiang等[21]報道307例早期胃癌患者行LAPPG，胃排空障礙的患者為19例，占總例數的6.2%；Tanaka等[22]報道的胃排空障礙發生率為6.7%，究其原因，可能與手術后胃竇及幽門處的功能失調有關，而這些又與胃竇幽門處的血供、吻合口距幽門的長度及患者年齡相關[23-26]。這提示術者：1、需在手術時仔細操作，保留完整的幽門下血管以保證血供；2、仔細辨認神經以免損傷；3、在保證腫瘤安全性的基礎上適當延長胃竇部的長度；4、嚴格手術適應癥的把握。這樣，才能減少PPG手術后胃排空障礙的發生率。當術后出現此并發癥時，一般通過保守治療可以緩解，如禁食水、胃腸道減壓、營養支持等；仍不緩解的，可行內鏡下幽門擴張術及幽門支架置入術進行治療[8]。

遠期療效方面，Tsujiura等[27]回顧性分析了465例接受了腹腔鏡PPG治療的患者資料，包括近期和長期手術結果、5年生存率、術后營養情況和體重變化等，研究顯示5年總生存率和無復發生存率分別為98%和98%，術后營養狀況良好，血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平維持良好，術后平均相對體重(術后/術前)為93.24±7.29%。研究闡明了腹腔鏡PPG是早期胃癌患者長期生存和術后營養良好的手術方法。腹腔鏡下PPG手術可以給患者帶來良好的遠期療效。

3 腹腔鏡下保留幽門功能胃切除術的挑戰及展望

PPG手術目前在理論上較為成熟，技術也較完善，與腹腔鏡技術的結合為患者提供了更好的美容效果和長、短期預后。隨著胃癌診療技術的提高，越來越多的中、日、韓外科醫生開始開展腹腔鏡下PPG手術，繼續完善著其理論與技術體系。然而，腹腔鏡下PPG手術仍存在諸多挑戰：術后胃排空障礙的發生；手術操作精細化，術者學習曲線較長；缺乏強有力的臨床隨機對照研究支持其腫瘤安全性等。

但是，腹腔鏡下PPG手術在早期胃癌治療中的作用是顯而易見的，未來早期胃癌的診斷率會有所上升，這使得PPG手術前景光明。雖然我國仍處在探索階段，但隨著近幾年國內醫生的不斷探索，此種手術將被更多地應用到臨床診療當中，發揮其優勢。

未來的胃癌治療是規范化、微創化、精細化和個體化的，理念與技術的改變，必將推動胃癌外科的發展，而外科醫生勢必將與時俱進，跟進新理念、新技術。相信在不久的將來，保留胃功能的胃癌手術會持續推進，作為典型代表術式，腹腔鏡下PPG手術前景廣闊，值得期待。