加速康復外科理念下不同麻醉方式在老年髖部骨折手術中的應用進展

彭康祖，陳恒利，王穎

(1.河北大學臨床醫學院，河北 保定；2.河北大學附屬醫院麻醉科，河北 保定)

0 引言

加速康復外科(ERAS)理念是指圍手術期采取一系列有循證醫學證據的優化措施，減輕患者的應激和創傷，降低圍術期并發癥發生率和死亡率，縮短麻醉恢復時間及住院時間，達到快速康復的目的[1]。麻醉方式的合理選擇是實現ERAS理念的重要環節之一。隨著人口老齡化的加劇，老年髖部骨折手術患者將越來越多，但老年患者器官功能減退、代償能力減弱，常合并高血壓、冠心病等多種基礎疾病，圍術期出現死亡和并發癥的風險較高，迫切需要改善患者的術后轉歸。有研究報道，麻醉方式是影響患者預后的主要因素之一[2]。因此，本文就ERAS理念下不同麻醉方式在老年髖部骨折手術中的應用進行簡要綜述，以供臨床參考。

1 全身麻醉(GA)

髖部骨折手術GA常采用鎮靜藥物(如丙泊酚)和中短效阿片類藥物(如舒芬太尼)，結合中短效肌松藥物進行誘導，麻醉維持可以用靜脈靶控輸注丙泊酚及超短效鎮痛藥物(如瑞芬太尼)或短效吸入麻醉藥物(如七氟醚)。其優勢包括消除患者緊張、焦慮的情緒，舒適度高，便于術中呼吸管理[3]。然而，常規GA氣管插管和機械通氣、大量全麻藥物的使用、加之術后疼痛控制不佳[3,4]，可能增加患者圍術期麻醉相關不良事件的發生風險。既往兩項大型回顧性隊列研究在排除年齡、性別、合并癥等混雜因素后發現，與區域麻醉(RA)相比，GA增加老年髖部骨折患者術后住院、30d病死率和術后譫妄、呼吸衰竭、肺栓塞及腦血管意外等并發癥的發生率，增加住院費用及延長住院時間[5,6]。但也有研究存在不同的結論，Desai等[7]納入16226例老年髖部骨折患者的研究結果表明，GA增加患者術后住院死亡率和再入院率，但并未增加術后肺炎、心肌梗死和靜脈血栓栓塞并發癥的發生率。O"Donnell等[8]發現GA并不增加患者術后30天病死率及術后譫妄、肺炎、心肌梗死及腎功能衰竭的發生率，僅輕微延長住院時間。為了踐行ERAS理念，我們需要優化全麻藥物的選擇、用藥方法及氣道管理等。

1.1 優化全麻藥物的選擇和用藥方法

丙泊酚是最常用的靜脈麻醉藥，起效快、半衰期短、可有效抑制氣管插管反應，但對循環抑制明顯，尤其是老年患者；而依托咪酯對循環影響輕微，但不能有效抑制插管反應。有研究表明丙泊酚復合依托咪酯進行誘導既能抑制插管反應且對循環影響小[9]。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)是一種高選擇性a2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用，近年大量研究表明誘導前給予Dex可減輕應激反應、減少全麻藥物用量，使患者血流動力學更平穩，并且可降低促炎細胞因子的分泌，減輕炎癥反應，減少術后認知障礙等的發生率[10-12]。阿片類鎮痛藥可有效抑制應激反應且對循環影響小，其中舒芬太尼具有穩定血流動力學作用，適用于老年患者[13]。順式阿曲庫銨較羅庫溴銨在老年患者中的持續時間和恢復時間顯著縮短[14]，可減少術后肌松殘留引起的并發癥。瑞芬太尼是超短效阿片受體激動劑，既可用于麻醉誘導以抑制插管反應，也廣泛應用于麻醉維持，但其能反常地導致機體對疼痛的敏感性增高，發生痛覺過敏，不利于術后快速康復。有研究表明，瑞芬太尼逐級停藥[15]，圍術期使用地佐辛、Dex或二者聯合應用能夠預防痛覺過敏的發生[16]。

1.2 優化氣道管理

與氣管插管相比，喉罩是聲門上通氣裝置，置入時無需借助喉鏡顯露聲門、無需進入氣管、對血流動力學影響小，拔除后咽痛、咳嗽等不良反應和并發癥的發生率較低，而且具有與氣管插管相同的通氣效果。更重要的是，隨著喉罩不斷的更新和完善，許多新型喉罩具有更好的密封性和更完善的吸引功能[17,18]。因此，若無喉罩使用禁忌，建議老年患者首選喉罩。

2 椎管內麻醉(IA)

IA是將局麻藥注入蛛網膜下腔或硬膜外腔，阻滯脊神經根的傳導功能，使該神經根支配的區域產生麻醉作用。理論上，IA具有優勢，包括避免氣管插管和機械通氣，保留自主呼吸；術后止痛時間長，減輕疼痛導致的應激反應；降低血小板粘附、聚集和釋放，改善血液高凝狀態[4,19]。有文獻報道，IA較GA可降低患者術后死亡和并發癥的發生風險，縮短圍術期住院時間[4-6,20]，但也有研究結果表明，這些效果還不能肯定[7,8,21]，可能是因為老年人椎管內間隙變窄，局麻藥易向頭側擴散，故阻滯平面易升高；以及IA后交感神經阻滯、下肢血管擴張易出現低血壓，可能導致圍術期麻醉不良事件的發生。

硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉及腰硬聯合麻醉均可用于髖部骨折手術，由于硬膜外麻醉較易發生阻滯不全及老年人對麻醉平面的表述含糊不清，單次腰麻可能存在作用時間較短及阻滯不完善，而腰硬聯合麻醉起效快、肌松完善、鎮痛效果確切，并且可根據手術情況通過硬膜外導管追加局麻藥[22,23]，具有一定優勢。此外，小劑量、輕比重布比卡因單側腰麻用于老年髖部骨折患者可能更加安全有效[24]。然而，老年人脊柱退行性變、術前疼痛致穿刺體位擺放不佳等，常導致穿刺困難而反復穿刺，不但會使血流動力學發生較大波動，而且會導致術后腰痛，增加硬膜外血腫的形成風險。IA前超聲引導下髂筋膜阻滯可有效減輕體位擺放引起的疼痛，穩定患者的血流動力學[25]。近年，超聲定位及引導下IA是臨床行椎管內穿刺的新方法。諸多研究[26-28]表明，IA前超聲輔助定位，選擇適合穿刺的椎間隙節段，預先判斷深度和角度，再采用盲法穿刺，提高了穿刺成功率。此外，超聲實時引導下穿刺可動態觀察穿刺針方向、進針角度和深度，并隨時調整，及結合超聲提示的針尖位置和傳統手感雙重確認穿刺針所在的解剖層次，減少反復穿刺導致的組織損傷和并發癥，增加麻醉操作過程中患者舒適度，達到了快速康復的目的。在老年髖部骨折患者中的應用已有報道[29]，但仍需不斷探索。

3 外周神經阻滯(PNB)

PNB指將局麻藥注射于神經干周圍，阻斷外周神經的傳導功能而產生區域麻醉作用。最初實施神經阻滯是在體表標志定位下“盲穿”，通過“落空感”及“異感”判斷穿刺針位置，不僅阻滯成功率不高，而且易導致神經損傷等并發癥。神經刺激器引導下神經阻滯較盲法穿刺提高了阻滯成功率和減少并發癥的發生率，但臨床應用仍存在不少局限性，一般僅用作術后鎮痛的一部分。近年，隨著超聲可視化技術的不斷發展，超聲引導下PNB能夠清楚地識別目標神經及神經周圍的肌肉、血管等結構，清晰地顯示穿刺針的位置及穿刺過程，降低神經損傷等并發癥的發生。更為重要的是，能夠實時觀察局麻藥的擴散情況，必要時可以調整穿刺針的位置，以確保麻醉藥物擴散的準確性，大大提高了阻滯成功率[30]。因此，超聲引導下神經阻滯單獨作為一種麻醉技術在髖部骨折手術中的使用漸趨廣泛。研究表明，PNB能夠有效優化圍術期鎮痛，阻斷傷害性刺激向中樞傳導，明顯降低應激反應[2]；對血流動力學影響小；減少阿片類藥物的用量，減輕疼痛對胸廓活動的限制及咳嗽咳痰的影響，從而降低術后低氧血癥和肺部感染等肺部并發癥[31]；同時對胃腸功能、膀胱括約肌影響輕微，尤其適用于高齡、合并心腦血管和呼吸系統疾病的危重患者[32]。然而，由于髖關節的神經支配較為復雜，包括股外側皮神經、股神經、閉孔神經及坐骨神經、臀上神經、髂腹下神經、肋下神經等，PNB若達到手術的要求，需阻滯多支神經，可能存在阻滯不全、麻醉效果不滿意的現象。一項納入578例髖關節置換術患者的研究結果顯示，腰骶叢聯合T12/L1椎旁神經阻滯用于患者具有較好的麻醉效果[2]。

4 聯合麻醉

聯合麻醉的優點是取長補短。例如，GA聯合PNB，既可提高患者的舒適度，減少術中全麻藥的用量，術后蘇醒快，使麻醉更加平穩，又可阻斷外周傷害性信號向中樞的傳遞，降低應激反應，減少炎癥介質的產生，提供完善的術后鎮痛，減少術后鎮痛藥用量[2,33,34]，提高患者滿意度。此外，GA聯合局部浸潤麻醉，沿手術切口周圍逐層注射局麻藥，可以降低手術切皮導致的應激反應，術后也可以作為圍術期多模式鎮痛的一部分，對術后快速康復起到重要作用。然而，Patorno等[35]對73284例髖部骨折手術患者進行研究，其中GA組61554例，RA組6939例，GA聯合RA組4791例，結果顯示三組術后住院死亡率沒有差異。因此，聯合麻醉對于髖部骨折患者是否具有優勢，仍需進一步研究。

5 小結與展望

綜上所述，隨著老年髖部骨折手術患者的增多，麻醉醫師面臨著嚴峻的挑戰。麻醉方式的合理選擇對于改善患者的預后至關重要，但由于不同麻醉方式各有利弊，目前還不能得出哪一種麻醉方式具有明顯優勢的結論。因此，應綜合考慮患者的病情特點及手術情況等，選擇合適的麻醉方法，達到ERAS理念的目標。