阿爾茨海默病與血管性癡呆的鑒別診斷

秦琰

北京市門頭溝區醫院內分泌科，北京 102300

在臨床上，有多種疾病可導致患者出現癡呆癥狀，其中以血管性癡呆（vascular dementia，VD）與阿爾茨海默病（Alzheimer disease， AD）為主，此二者所占比例在 90%左右[1]。 目前，確診癡呆的主要途徑為尸檢與病理活檢，但對于臨床鑒別診斷VD 與AD 時并無太大幫助，雖然此二者具有各自的臨床表現特點，然而在實際的臨床工作中，仍難以有效進行鑒別[2]。由于AD 是一種不可治愈性疾病，而VD 可經早期診斷與積極有效的處理措施發揮出一定治療效果，故在日常工作時，如何有效鑒別診斷此二者具有重要意義[3]。 因此，該文就此從多方面對AD 與VD 的鑒別診斷進行報道， 以期為今后的臨床工作提供一定的參考依據，報道如下。

1 AD 與VD 的臨床診斷標準

目前，AD 具有較為成熟的診斷標準， 其中主要應用《美國國立神經病語言障礙卒中研究所和阿爾茨海默病及相關疾病學會》（NINCDS-ADRDA）與《精神疾病診斷和統計手冊》第四版(DSM-Ⅳ)AD 型癡呆診斷標準，而VD 的診斷標準具有一定共識性，主要應用《美國國立神經系統疾病與卒中研究所和瑞士神經科學研究國際協會》（NINDS-AIREN）、 美國加利福尼亞州AD 診斷和治療中心（ADDTC）、 國際疾病統計分類（ICD-10）及美國精神疾病診斷和統計手冊（DSM-IV）診斷標準[4-5]。

有相關研究表明[6]：AD 的具體臨床診斷標準主要為：神經影像學顯示內側顳葉萎縮或海馬體積縮小。 整體狀態評價≥輕度。日常生活或工作能力受損。神經心理學測評或精神狀態檢查提供認知功能損害的客觀證據。神經心理學測評證實有明顯的情節記憶損害。 逐漸出現認知或記憶功能孫改，且呈現進行性惡化情況，持續時間＞6個月。

VD 的具體臨床診斷標準主要為： 癡呆： 認知功能衰退， 表現主要為記憶力損害超過2 項認知領域中的功能損害，對患者的日常生活產生影響，但排除其他可引起認知及記憶功能障礙疾病（如：AD）、重度失語、精神病、譫妄、意識障礙及其他腦部疾病。 腦血管疾病：檢查神經學顯示存在局灶性體征， 且和卒中一致 （無論是否有卒中史），如：構音障礙、偏盲、感覺缺失、巴彬斯基征、中樞性面癱及偏癱等，同時有相關證據表明有腦血管疾病，如：白質內腔隙性病灶、多發性基底神經節、單發性重要區域內梗死（后腦動脈、前腦動脈、前腦基底部、丘腦、角回等供血區域）、多發性大血管卒中及廣泛性腦室周圍缺血性白質損害，或并存上述病變。 與卒中相關癡呆：在卒中發生后的3 個月之中出現癡呆癥狀，病程呈階梯樣或波動加重。

2 AD 與 VD 的臨床特點

AD 起病較為隱匿，在早期極易被忽視，最初表現一般為海馬病變所造成的記憶缺損，且無其他體征與癥狀，僅表現為記憶力衰退，如：經常記不起某些小事，特別是自身剛做過的事，并有時不斷重復某些問題[7]。 有相關研究表明[8]：AD 患者在早期的認知功能改變主要特征是記憶力、 抽象推理能力及找詞能力降低， 且隨著病情的發展，其大腦皮層也可發生病變，從而不僅可造成記憶惡化缺損，還可損傷認知功能，如：物品使用能力、視空間結構能力、計算能力及語言能力等。 因此，AD 患者的臨床特點主要為漸漸發病，一般無法確定發病的具體時間，伴有全面的認知功能衰退，包括失語、失認、失用、定向力障礙、理解判斷力降低、抽象思維能力降低、計算力差及記憶力衰退等，同時伴有非認知功能受損，包括知覺異常、行為異常、人格變化及情感障礙等。

VD 的臨床表現在較大程度上依賴患者腦損傷的部位與病因，其多數為驟然發病、且以呈階梯樣或波動樣病程及局灶神經功能缺失（失語、視覺缺損、感覺缺損、運動缺損及其他皮質高級功能損傷）等表現為主[9]。 有相關研究發現[10]：VD 若是大腦后循環區病變，則以失認、失算及遺忘為主；若是大腦前動脈區病變，則以淡漠與無動性緘默為主；若是大腦中動脈區病變，則以偏側忽略與失語為主。 因此，VD 患者的臨床特點主要為突然發病，一般可以確定發病的具體時間，部分患者伴有認知功能衰退，但多數是以計算力及記憶力衰退為主， 且較少伴有非認知功能損傷。

有學者對97 例 VD 患者與125 例AD 患者進行認知特點研究發現[11]：VD 與AD 患者的不同癡呆階段具有不一樣的臨床特征， 此二者的鑒別指標可隨著癡呆病情的發展而出現變化，其中相較于輕度VD 患者，輕度AD 患者的學習能力衰退情況更為顯著， 而鑒別重度VD 及AD的有效指標是患者的綜合語言能力與注意力， 同時重度AD 患者一般是以短期記憶衰退為主。

3 AD 與VD 的影像學特點

AD 患者的病灶不僅僅只存在于灰質內，還可能存在于白質內，其磁共振（MRI）冠狀位成像表現主要為內嗅區皮質萎縮與海馬萎縮，靈敏度在80%～90%之間[12]。 有學者對AD 患者應用功能性MRI 檢查發現[13]：患者的頂葉及、顳葉及額葉位置的腦白質呈現增加水分子彌散情況，且患者在進行回憶與學習時，其腦灌注降低、信號強度下降及顳葉內側皮質與額葉前區被激活區域縮小。 另外，AD患者的單光子發射計算體層攝影（SPECT）表現主要為單側（特別是左側）顳頂葉低灌注、雙側頂葉或顳頂葉對稱性低灌注，而腦電圖（EEG）提示多節律性，但并無特異性。AD 患者的影像學特點主要為： 后期顳葉與額顯著萎縮、腦溝加深與增寬、 三腦室與側腦室不成比例的增大，且MRI 可顯示海馬萎縮與顳葉內側高信號伴海馬裂擴大，髓質與皮、分界消失，功能MRI 與SPECT 可見頂葉、顳低代謝區。

VD 患者的MRI 表現主要為腦室旁白質高信號、皮質與皮質下梗死缺血，但需將其他疾病排除，同時VD 在伴有不完全或低灌注梗死性癥狀時不一定可在MRI 上顯示。 有學者對VD 患者應用SPECT 發現[14]：患者的皮層與皮層下血管分布位置均存在低灌注灶， 且此類低灌注灶可呈不對稱、多發、局灶性，而VD 患者的EEG 提示陣發性局灶性活動。 VD 患者的影像學特點主要為腦血管病變征象，病灶周圍可見局限性腦萎縮，不同部位存在白質疏松及梗死灶。

有相關研究顯示[15]：相較于年齡相同健康對照人群，AD 患者的內嗅皮層、海馬旁回、杏仁核及海馬等內顳葉結構存在顯著的萎縮情況（P＜0.05），而VD 患者在測量上述結構體積時，差異無統計學意義（P＞0.05）。

4 AD 與 VD 的危險因素

AD 的危險因素主要為年齡、 載脂蛋白Ee4(ApoEe4)及各種血管性危險因素（如：糖尿病、血脂異常、心房顫動、冠心病、高血壓、腦卒中及動脈粥樣硬化等），而女性是AD 發病的獨立危險因素，同時年齡是AD 最重要的一個危險因素[16]。

VD 的危險因素主要為血管性危險因素（如：代謝綜合征、高凝狀態、高膽固醇血癥、偏頭痛、周圍血管疾病、頸動脈疾病、卒中、充血性心力衰竭、心房顫動、心律失常、冠心病、糖尿病、高血壓、吸煙、動脈內膜切除術后、血管成形和支架術后及冠狀動脈旁路移植術后等）、腦損害（白質病變、無癥狀卒中、重要部位病變、雙側病變、腦及海馬萎縮等）、遺傳因素（載脂蛋白ε4 基因型、白質腦病常染色體顯性遺傳性腦動脈疾病及伴皮質下梗死等）、人口社會學因素（受教育程度、種族、性別及年齡）及其他可能因素（肥胖與高同型半胱氨酸血癥等）。

5 AD 與 VD 的病理特征

AD 的病理特征多數為彌漫性腦萎縮，而鏡下病理主要為：腦膜、深部核團、皮質及血管周圍沉積有β 淀粉樣蛋白，且細胞外沉積有泛素、α2 巨球蛋白、載脂蛋白E、α1抗糜蛋白酶、早老素1 和2 及β 淀粉樣蛋白，并可形成老年斑[17]。VD 的病理特征多數為彌散性病灶或單發（主要為關鍵部位，如尾狀核、內囊膝部、丘腦、額內側、顳內下側及角回），且病變性質主要為栓塞、低灌注、出血、膠質增生、缺血、白質病變及梗死。

6 AD 與VD 的病理與發病機制

AD 的病理典型特征為神經元之中出現神經元纖維纏結， 且神經元數量降低與細胞外存在老年斑沉積。 AD發病機制主要有炎癥。 金屬離子失調、氧化壓力、tau 蛋白磷酸化、淀粉樣沉積、β 淀粉樣前體蛋白（APP）抑制乙酰膽堿通路、谷氨酸鹽及膽固醇參與[18]。

VD 神經病理一般顯示為關鍵部位單發 （尾狀核、內囊膝部、丘腦、額內側、顳內下及角回）、多發或彌散病灶，其病變性質包括栓塞、低灌注、出血、膠質增生、缺血、白質病變及梗死， 此類病理改變主要是由心腦血管系統或全身的大小動脈病變所導致。 生理病理穴方面主要是破壞了主管執行、記憶及行為等認知功能的神經元網絡，從而造成患者認知功能受到損傷[19]。 據相關病理研究顯示[20]：在所有AD 患者中，超過40%存在膽堿能神經損傷癥狀。

7 小結

近些年， 臨床雖有多種鑒別診斷AD 與VD 的方法，但仍沒有統一的鑒別診斷標準，加之AD 與VD 具有一致的危險因子，故臨床難以精確的將此二者進行鑒別，給臨床帶來了較大的困擾。 目前， 臨床只能基于現有AD、VD診斷標準，并借助多種影像學檢查（如：MRO、CT、SPECT等） 進行不間斷的隨訪， 從而最大程度的提高AD 與VD的鑒別診斷能力，但仍未達到最理想的鑒別診斷效果，相信在未來隨著不斷深入研究AD 與VD 的發病機制，能夠更好的對AD 與VD 進行鑒別診斷，給廣大患者帶來福音。