以皮膚轉移為首要臨床表現的老年膽囊癌1例

楊勇 孫克康 吳曉陽

膽囊癌是一種較為少見的惡性腫瘤，而以皮膚轉移為首要臨床表現的膽囊癌病例則更為少見。我科收治1例以皮膚轉移為首要臨床表現的老年膽囊癌病例，現報道如下。

1 病例介紹

病人，女,81歲，因“體檢發現左上腹部結節2周”入院。查體：發育正常，營養中等，神志清楚，鞏膜未見明顯黃染；心肺無明顯異常；腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，見左上腹壁一結節，直徑約2 cm，局部伴紅腫；全腹部無壓痛及反跳痛，皮下未觸及包塊，肝臟、脾臟肋下未觸及；腸鳴音正常。病人既往有高血壓病史20余年，口服拜新同降壓治療；有慢性胃炎伴幽門螺桿菌感染病史10余年，口服奧美拉唑和阿莫西林治療；無手術病史、無食物藥物過敏史。病人最初入院時左上腹壁皮膚病變被診斷為化膿性肉芽腫，直接予以切開、引流加以抗生素治療，但未取組織行病理活檢。后期病人腹壁切口處逐漸形成隆起性紫色結節伴中央潰瘍，考慮惡性可能。與病人及家屬溝通后，遂行腹壁結節組織活檢及免疫組化染色檢查，證實為皮膚中度分化性腺癌(圖1)。進一步完善腹部CT證實膽囊有占位，門靜脈前和膽總管后有腫大淋巴結(圖2A和2C)。查PET-CT示氟脫氧葡萄糖反應性膽囊，最大標準攝取值(SUVmax):10.4，左上腹壁轉移結節SUVmax:5.9。此時病人診斷為膽囊癌Ⅳ期伴皮膚轉移，并立即予以吉西他濱、順鉑、氟尿嘧啶方案化療。2個月后，復查血清甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)發現其水平逐漸升高，查腹部CT提示疾病較前有進展(圖2B和2D)。此時停止化療，改用替吉奧膠囊口服治療，4個月后再復查見肺部多發轉移性結節及皮下多發結節(圖3)。最終病人于確診半年后死亡。

注：A：左上腹壁紫色結節伴中央潰瘍； B：腹壁病變標本蘇木精-伊紅染色； C：CEA免疫組化染色； D：CK-7免疫組化染色；E：CK-19免疫組化染色圖1 腹壁結節表現及病理活檢

注： A、C示膽囊占位性病變及轉移性皮膚結節； B、D示病灶進展圖2 確診時及2個月后CT影像

注：A、C示多發轉移性肺結節；B、D示皮下多發性結節圖3 確診4個月后CT掃描顯示腫瘤進展情況

2 討論

膽囊癌占膽道系統腫瘤的80%～95%。一般來說，膽囊癌的局部轉移比遠處轉移更為常見。局部轉移通常發生在肝臟、淋巴結、鄰近器官和腹膜，而腹腔外和血源性遠處轉移相對較少[1]。原發性膽囊癌的皮膚轉移更是極為罕見。根據查閱文獻資料，近些年膽囊癌皮膚轉移僅有極少數病例被記錄在案[2-6]。因膽囊癌惡性度相對較高且中晚期預后不佳，故早發現、早診斷對于膽囊癌的治療至關重要。目前臨床中膽囊癌治療方法通常是手術切除，但當有局部區域擴散或有遠處轉移時，只有10%～30%的病人有手術根除治療的機會。故化療、放療、分子靶向治療等綜合治療在膽囊癌的治療中發揮著相當重要的作用。同時，目前對于膽囊癌的轉移機制特別是像本例中伴有皮膚轉移的膽囊癌情況尚不清楚。

據報道，腹腔內惡性腫瘤伴皮膚轉移的總發生率約為5.3%[7]，且所有腹腔內腫瘤都有可能發生皮膚轉移[8]。這種轉移可通過血源性、淋巴結、直接或醫源性傳播發生。腹腔內腫瘤皮膚轉移主要表現為損害真皮和皮下脂肪的結節性病變，結節直徑一般不超過3 cm。然而，超過46%的病例為非典型的類似于良性病變的表現。本例病人以皮膚癥狀就診，最后完善檢查發現為膽囊癌皮膚轉移。膽囊癌的皮膚轉移是一種晚期疾病，預后很差。因此，臨床醫生應注意皮膚病變可能是膽囊癌轉移的最初表現，特別對于那些皮膚頑固性非瘙癢性病變、腹部體征不明顯且機體敏感度差的老年病人應懷疑腹腔內惡性腫瘤皮膚轉移可能，并進行組織活檢和全身檢查。