緩和醫療在慢性心力衰竭治療中的應用進展

楊萍 嚴金川 劉培晶 劉君 侯莉

隨著人口老齡化及心臟病救治成功率的提高，CHF的發病率逐年增高。老年CHF病人存在合并癥多及多系統、多藥治療的特點，同時，病人存在運動、記憶力、聽力、味覺等多種機體功能減退等癥狀，生活質量差。緩和醫療(palliative care，PC)也叫安寧療護、舒緩醫學，是向各年齡段生活在嚴重的、健康相關的痛苦之中的病人提供積極、全方位的醫療服務。強調自疾病診斷起，即與疾病治療措施相結合，且伴隨疾病治療的全過程。目前，國際PC已作為獨立學科納入醫療衛生服務體系，貫穿疾病診斷后的整個過程，幫助解決傳統疾病管理不能顧及的如心理、精神及社會等諸多問題。本文綜述了PC在CHF治療中的應用進展，以期提高CHF病人的生活質量，維護病人尊嚴。

1 PC

1.1 PC的內容 PC的目的是提高病人、家屬以及看護者的生活質量，維護病人生命結束時的尊嚴。PC包含4個方面的內容：以提高生活質量為目標的癥狀控制、以家庭為中心的整體性照護、多學科合作的系統性照護、強調溝通咨詢的個性化照護。其包括軀體照護、心理支持、精神支持、親屬支持4個指標[1]。

1.2 PC的誤區 公眾、病人、家屬和非PC臨床醫生的誤解，導致人們認為PC只與生命的最后幾周或幾天有關。這種誤解是慢性病病人進行PC的主要障礙[2]。PC是對慢性病病人積極、全面地治療，既不限于特定的診斷，也不限于特定的預后，理想的情況下，PC在疾病軌跡的早期引入，并隨著疾病的進展而增加。PC與臨終關懷(hospice care)在宗旨、理念、政策、執行等方面存在很大的不同。臨終關懷以慈善為主，處于PC的下游，是對預期壽命小于6個月的病人進行無治療的癥狀控制，提倡讓病人平靜安詳地離世[3]。

1.3 PC的現狀和發展趨勢 隨著慢性病發病率及病死率的增高、醫療服務模式的轉變，PC在慢性疾病領域的應用得到越來越多學者的關注[4]。目前，歐美國家己實現了慢性疾病PC教育、培訓、研究的一體化[5]。我國非惡性疾病病人PC研究起步較晚，目前僅有針對COPD、腦卒中、癡呆、尿毒癥、腎病透析病人PC的文獻報道，但也僅局限于綜述報告以及對PC需求的研究[6-7]。在臨床實踐不斷推進的同時，中國大陸PC的研究也在不斷發展。2017年2月，國家衛生計劃委員會發布了一項針對PC的指導方針[8]，開始在全國范圍內推動PC工作的開展。

2 PC在CHF診療中的應用

2.1 CHF的流行病學及診療現狀 心力衰竭(心衰)為各種心臟疾病的嚴重及終末期階段。資料顯示，全球65歲以上人群中，心衰的發生率達9%～12%[9]。我國CHF確診病人已達450萬人，其反復再住院及致殘、致死率居高不下，5年死亡率約為50%[10]。文獻顯示，55%的病人出院后3～6個月內會再次住院[11]。CHF病人同時存在呼吸困難、液體潴留、疼痛、靜息疲勞等多種癥狀[12]，由于抑郁、焦慮、嗅覺味覺的抑制和心衰癥狀，病人食欲減退，身體各種活動執行能力障礙以及跌倒風險增加[13]。90%的老年CHF病人存在多種合并癥，多藥治療，認知障礙使其更容易犯用藥錯誤，嚴重影響生活質量，增加經濟負擔[14]。傳統的心衰管理是通過綜合治療措施來治療心臟原發病、改善心功能，集中于化學藥物治療、手術治療、器械輔助治療及生物治療等方式。

2.2 PC在CHF的診療現狀

2.2.1 國內現狀：現階段我國CHF病人以傳統治療為主，心衰疾病管理中的很多醫療護理措施體現了PC照護的理念，但系統性、專業性有待提高。臨床實踐中更關注CHF病人的軀體癥狀、藥物及機械治療等干預措施，而忽視了心理、社會及精神需求等方面的人文關懷和照護[15]。從事心衰管理的醫護人員多未接受過PC相關教育，對PC的具體干預措施也不了解[16]。同時由于國情所限，涉及死亡的照護措施、延續性照護等在我國的實踐現狀亦不容樂觀[17]。現階段我國僅有少數研究者關注終末期CHF病人的癥狀管理及心理壓力的緩解[18-19]。

2.2.2 國外現狀：國外學者就CHF病人的PC開展了大量研究，包括照護模型及服務體系的構建、醫護人員和病人及其家屬態度看法的探討、PC效果探討、照護者或家屬的需求及負擔的評估等。研究結果顯示，CHF病人的PC在控制軀體癥狀、心理支持、提高生活質量、降低入院率、減少醫療花費、實現基于病人意愿的治療方式等方面發揮著積極的作用[20]。因此，美國心臟病學會和美國心臟協會都建議早期就將PC納入常規心血管病治療，WHO發布指南明確將心衰病人列入PC服務對象范疇[21]。國際姑息治療聯盟(Worldwide Palliative Care Alliance，WPCA)2014年公布的成人PC需求的疾病分布數據顯示，心血管疾病病人占38.47%，超過癌癥病人的34.01%[4]。歐洲緩和治療協會(EAPC)及歐洲心臟病學會批準成立了心臟病病人PC工作組[5, 22]。目前，歐美國家己建立多學科合作的PC和心衰治療相結合的疾病管理模式，以推動心衰病人PC的不斷發展[4, 23]。近年來，日本、韓國等亞洲國家也越來越重視CHF病人的PC照護[24]。

2.3 PC在CHF治療中的可行性及意義 全面心衰治療是同時應用PC與疾病臨床管理的綜合治療，將以疾病為中心和以人為中心二者結合，重點根據需求和時間變化[25]。Brannstrom等[26]將NYHA Ⅲ～Ⅳ級晚期心衰病人轉診給PC團隊，結果發現PC可明顯改善病人健康相關的生活質量和NYHA等級，并且在6個月時住院率降低3倍。Wong等[27]以更先進的干預方法招募了更晚期的心衰病人，通過訓練有素的PC改善了病人的抑郁癥，提高了生活質量，顯著降低了心衰病人再入院率。

隨機臨床試驗表明，與單純接受心衰常規治療的病人相比，同時接受PC的病人可顯著改善與心臟有關的生活質量和精神健康，減輕癥狀負擔以及臨終時的舒適和尊嚴[28]。WHO最新提出，所有需要PC的人都可以使用PC，這是全民醫保的基本標準[21]。已出版的心力衰竭指南提供了心衰PC Ⅰ類證據級別：B建議[29]。對所有心衰病人進行全面綜合的心臟治療和PC成為心衰病人現代綜合治療的里程碑。

2.4 CHF的PC內容指標和服務目標

2.4.1 內容指標：(1)以提高生活質量為目標的疾病控制。評估生理癥狀，控制心衰癥狀進展，措施有機械輔助支持、氧療等[30]。(2)強調溝通咨詢的個性化照護。告知疾病預后、建立治療期望值、開展死亡教育及終末期診療決策的選擇。(3)多學科合作的系統性照護，是解決CHF病人社會心理和精神問題的重點領域。對CHF病人進行抑郁、焦慮等評估和精神關懷，使病人體驗精神安寧。(4)以家庭為中心的整體性照護。家庭照護是PC的醫院外延伸，病人及家屬共同參與醫療決策制定，確保以個性化的方式解決病人的問題。

2.4.2 服務目標：以最終達成生物醫學主導的軀體癥狀控制和人文關懷強調的心理、社會以及精神上的支持，以預防或緩解身心痛苦、提高生活質量、維護生命完整性和尊嚴為最終目標。

2.5 CHF與PC一體化的臨床倫理支持 心衰和PC結合了兩種文化的專業知識——挽救生命的心臟病學和緩和治療涉及倫理困難的情況，因此必須從不同的角度考慮。目前尚無研究報道心臟病學和PC團隊的臨床倫理支持經驗。比如應何時與病人討論壽命終止問題？如何指導病人做出現實的決定？應該對終末期病人進行心肺復蘇術嗎？通過倫理支持的道德對話明確共同的核心價值觀，讓病人感到受尊重，表達自己的誠實觀點，幫助他們減少焦慮感和對死亡或被遺棄的恐懼感。臨床倫理支持是促進PC和疾病治療整合的一種手段[15]。

2.6 CHF緩和治療的團隊及人員建設 當前我國PC專家太少，無法滿足人口老齡化的需求，這就需要從管理層面重視CHF病人的PC照護，大力開展PC專業培訓及加強PC團隊建設。

2.6.1 醫院緩和治療團隊(hospital palliative care team，HPCT)：接受過PC培訓的心內科醫護人員是團隊的核心，團隊人員組成包括心臟病專家、初級保健醫生、其他專科醫生、護士和心理學家[31]。

2.6.2 醫院外PC團隊：在以HPCT為主要角色指導的基礎上，可按需納入營養師、康復師、社會工作者，最終建立基于醫院、養老機構、社區、居家的比較完善的PC服務體系[32]，幫助擴大醫院外PC的可及性。

2.7 阻礙CHF病人PC照護推行的因素以及應對措施 目前，阻礙我國CHF病人實施PC的因素主要有：(1)PC未被納入國家衛生政策系統。PC是一項高投入、低產出的工作，如果國家不給予支持，醫院無法在這里面投入太多人力和精力。而且心衰疾病的治療與PC工作重心存在沖突，都會成為心衰PC的障礙[33]。(2)醫護人員獲得的PC培訓有限，對PC概念的認知偏差和對具體干預措施的不了解，也給心衰PC造成了一定的障礙[16]。(3)PC醫生的嚴重短缺，醫護人員時間及資源的不足造成的職業倦怠，也成為PC實行的又一大阻礙[27]。(4)老年病人的認知損害，醫護人員與其溝通困難[32]，家庭照護者對臨終期的照護工作沒有經驗[34]。針對上述障礙的應對措施：逐步出臺PC的相關文件；設立專門的機構并培訓專業人員；完善PC的醫療保障制度；不同級別醫療機構建立長期信息、技術共享機制；建立獎勵機制等一系列政策的引導與支持推進PC。

2.8 中國CHF病人PC未來面臨的挑戰 由于PC專業人才短缺，PC專科認證目前尚未在我國開展，因此，如何對醫務人員開展相關培訓；如何開展民眾宣傳；如何影響政策制定者；如何提高病人對PC的接受度；對心衰病人如何具體實施PC；如何設計面向本科和研究生的培訓課程；如何促成PC專科的建立，完成倫理道德對話；在政策、法律和倫理方面，如何制定政策和法規[35]，這都是我們在未來必將面臨的挑戰。

3 總結

PC作為CHF病人治療方案的重要組成部分，與臨床具備一致性，得到了國內外醫護人員的普遍認可。多項研究顯示，結合了PC和心衰疾病管理的全面治療新模式發揮著積極的作用[36]。在政府的大力推廣下，人們對PC的認識有了很大的提高，迫切需要加大對PC所涉及的各領域的研究力度和臨床應用。