城市失能老人社區照顧問題研究

文/ 曹曉漫 魯捷

社區照顧起源于19 世紀英國對社會隔離式機構照護的批判與革新。社區照顧方式主要分為“在社區照顧” 與“由社區照顧”，其實質是依托社區整合個人和社會組成的非正式與正式照護資源，讓老人得以在熟悉的環境下安度晚年。目前，社區照顧被國際社會廣泛認為是當今老年人社會福利發展的基本理念之一，同時也是發展失能老人長期照護服務的重要理論基礎之一[1]。

根據中國老齡研究中心的數據預測，截至2020 年底我國失能老年人口將達到4700 萬人，失能正逐步成為中國老年人人口學特征之一。《關于印發老年失能預防核心信息的通知》明確指出，需尊重失能老年人養老意愿，發展社區照顧服務，在社區或家庭環境中進行生理機能康復、用藥管理與維護社會功能等。而我國城市社區服務體系尚不完善，還無法滿足失能老人較高層次的照護需求。

一、城市失能老人社區照顧存在的問題

（一）社區缺乏關于開展失能老人長期護理的專業指導

中國老年社會追蹤調查報告數據顯示，家庭成員參與失能老人長期護理服務比例高達94.57%，服務的私密性與繁瑣性決定老人更愿意接受家庭成員的護理。實踐中，家庭照護者主要提供輔助用餐、處理財務、購物、清潔、精神慰藉等日常支持性照護服務，大部分照護者沒有經過專業系統的護理知識培訓，尚不具備傷口護理、康復訓練、用藥指導等基礎護理技能，甚至有人認為不需要專業培訓靠日常經驗積累就可以護理失能老年人。而社區對于這種錯誤的護理意識并未進行引導，針對老年人的疾病護理指導還停留在疾病預防、合理膳食、基礎健康保健等方面的宣傳性教育與社區衛生服務中心（站）對于本區老人開展的基本醫療康復指導，缺乏關于失能老人疾病護理、緊急救護、康復訓練與心理健康等為內容的照護者技能培訓，影響了家庭照護作為一種非正式照護資源在失能老人社區照顧進程中的優勢作用。目前，國家雖頒布一系列政策措施，明確提出鼓勵與支持在社區內組織開展失能老人照護者專業技能培訓，但由于社區行政事務繁雜、管理工作繁瑣，由專業志愿者、民間組織、養老機構等在社區開展的照護者培訓，在計劃、組織、實施與管理進程中缺少社區工作人員專業指導、配合與宣傳，使其效果事與愿違。同時家庭獲取信息渠道少、培訓意識薄弱，不能完全享受社區福利性服務，進而加劇失能老人家庭照護者技能貧困[2]。

（二）社區養老適老設施建設不完善

《養老設施建筑設計規范(GB 50867-2013)》《無障礙設計規劃(GB 50763-2012)》等規范明確提出改善失能老年人居住環境與出行環境，提升群體生活質量。現階段養老設施建設雖如火如荼開展，如社區居家養老服務中心建設、日間照料中心建設等，但卻明顯出現功能定位與服務能力相錯位的問題。以老年人日間照料站、日托站為例，根據《老年人照料設施建筑設計標準（JGJ450-2018）》規定，應為中度、重度失能老人提供護理型床位，設置單元起居廳、護理站、藥存間與醫療與康復用房等，保障失能老人享受符合自身失能等級的專業護理服務，而現實卻相距甚遠。目前，社區普遍存在護理型養老設施與醫療型養老設施建設不足的問題，照料服務場所護理水平低、環境簡陋、空置現象嚴重、床位利用率低、缺乏基本醫療康復設備，一味追求規模建設并沒有真正提升場所服務效率與功能，導致社區養老服務資源的吃緊。同時，對于社區公共空間的適老化改造，整體存在功能性不足、無障礙設施建設普及性低且不同的社區適老化改造進程存在明顯差異化，尤其是老舊小區在道路、養老服務空間與無障礙設施建設方面進程緩慢，社區安全隱患排查力度不足。而老舊小區往往老齡化程度較高，高齡老人、失能老人所占比例大，其適老設施建設程度直接影響住區老年人健康生活環境。

（三）社區上門護理服務發展緩慢

上門護理依托“居家” 服務“養老”，在上海、杭州等一線城市大多依托基層醫療衛生機構為本社區的失能老人開展上門護理，其包括生活護理、基礎醫療護理、重癥專科護理等，并設置家庭病床保障了診斷的連續性與服務的專業性。但該項服務申請手續繁瑣、費用高，需要較為復雜繁瑣的健康評定與社區服務平臺的專業配合，受眾群體有限。我國社區上門護理服務還處于起步階段，關于社區上門護理服務費用標準、服務人員準入資格評定、受眾群體健康評級、服務效果評價指標體系建設與家庭經濟補貼等還存在缺陷[3]。受以往的機構護士不能多點執業的規章限制，導致醫療機構參與社區上門護理起步緩慢。而社區護士想要開展上門護理服務需具備5 年以上醫療機構工作經驗，要經過嚴格考核，保障本職工作的完成兼顧開展上門護理，工作強度大、難度高，同時基層醫療衛生機構社區服務激勵機制的缺失，更是降低了社區護士參與上門護理的服務熱情。

二、提升失能老人社區照顧水平的對策

（一）拓寬照護者護理培訓渠道，深化培訓內容

《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》中明確指出要面向老年人及其照護者開展健康教育活動。北京市《關于做好2016 年養老機構輻射社區居家養老服務工作的通知》中也提到對失能老人家庭照護者開展護理、康復等技能培訓。社區在實踐中需基于原有的老年健康教育基礎上，因地制宜的增加照護者基本護理操作技術、用藥指導、應急救護等培訓內容，改變原有錯誤的家庭護理意識與態度；深化社區與醫療衛生機構、專業志愿者以及養老機構的合作層次，利用社區服務平臺與專業人員優勢，促進外部培訓資源在社區內融合，鼓勵失能老人家庭照護者進入專業醫療衛生機構參與公益性質的照護者技能培訓；鼓勵與支持專業護理人員走進失能老人家庭，并通過一對一指導以及社區大講堂、專題講座、健康咨詢、社區視頻公開課等形式增強家庭照護者護理實踐技能，利用多媒體網絡與通訊技術以互聯網直播的形式克服時間與空間障礙進行遠距離的家庭護理指導；發動社區內退休護士或退休醫生等群體從事本區內失能老年人護理指導、培訓工作，將社區人力資源優勢最大化程度發揮。

（二）優化養老適老社區建設

日本《長壽社會對應住宅設計指南》規定，社區適老設施建設以介護分級為前提，滿足不同健康階段的老年人的照護需求。規范適老住區設施建設，應借鑒國外先進經驗，以人為本，尊重老年人生命周期發展特征，重視護理型養老設施與醫療型養老設施的建設；通過財稅優惠與稅費減免吸引更多市場主體參與社區照顧服務設施建設，切實緩解政府公共養老財政負擔，利用政府購買等多種手段引進商業資本建設社區老年養護院、托老所、老年護理中心等；鼓勵養老機構抵進社區，構建集養老、醫療、護理三位一體的多功能綜合服務之家；對于社區日間照料中心、日托站等老年人照料設施建設，應遵從中華人民共和國行業標準《老年人照料設施建設標準（JGJ 450-2018）》確保護理型床位的充足與照顧服務質量，并嚴格按照老年人照料建筑無障礙設計專業要求，保障失能老人居住與出行安全；對于部分老舊小區，政府應加大財政投入力度，號召本區居民參與公共空間的適老化設施改造，排查社區公共安全隱患，提升失能老人的居住與出行的安全感。

（三）規范社區上門護理服務標準，推動多元服務主體參與

《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》提出，要大力發展社區與居家護理，提升失能群體生活質量。建立健全行業標準體系是推進社區上門護理發展的重要基礎。規范社區上門護理服務標準、服務給付群體的準入門檻與服務對象資格認定程序，科學統籌上門護理服務價值尺度與價格標準，保證服務的質價相符；建立基層醫療衛生服務機構上門護理績效考核制度，考評結果與薪酬、職稱晉升等掛鉤，優化社區服務激勵機制提升社區一線護理人員上門護理意愿；吸收北京等城市護士多點執業的政策實行經驗，循序漸進推動機構護士多點執業政策落地，使其在兼職創收的同時緩解基層社區上門護理人員壓力；創新服務供給側改革，推動多元服務主體參與。上門護理服務主體應不僅僅限于醫療機構，也鼓勵有條件的養老機構、社會組織發展居家延續性護理，以“互聯網+ 護理服務” 模式為基礎，利用社區網上服務平臺，將對象分區網格化管理，按照各區內失能老人照護需求進行上門包戶，利用相關APP 對所需護理服務進行線上推廣，鼓勵下單，將機構照護與社會養老資源延伸到線下的社區與家庭之中，擴大社區照顧供給規模。