腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的療效分析

肖建國

福建省邵武市立醫院普外科，福建邵武 354000

作為臨床較為常見的膽道系統疾病，肝內膽管結石、膽囊結石、膽總管結石均為臨床常見的膽道結石類型[1]。此類疾病最主要的發病原因為膽道感染，一旦出現細菌的有效繁殖便會引發膽管炎癥，繼而完成病情的擴散感染[2-3]。腹痛、嘔吐、高熱、黃疸等均為主要的臨床表現癥狀，一旦發病，將會對患者的身心健康及生命安全構成嚴重威脅[4]。現階段，手術治療已成為最重要的治療手段，但傳統的開腹手術不僅創傷面積大且術后恢復漫長，完全無法滿足患者的臨床需求，故效果不佳；伴隨我國微創技術的迅猛發展，腹腔鏡、膽道鏡等微創手術憑借創傷小、術后恢復快、安全可靠等優勢取得了令人滿意的臨床效果[5]。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2017年6月～2019年6月接診的膽管結石患者篩選80例作為本研究的調查對象，隨機劃分為對照組（傳統開腹手術治療方案，n=40）與觀察組（腹腔鏡、膽道鏡的聯合治療方案，n=40）。對照組男25例，女15例，年齡30～73歲，平均（52.7±3.2）歲，病程 3個月～2年，平均（10.38±1.29）個月，結石直徑0.35～3.74cm，平均（1.98±0.31）cm。觀察組男22例，女18例，年齡31～75歲，平均（52.8±3.2）歲，病程4個月～2年，平均（10.41±1.32）個月，結石直徑0.36～3.77cm，平均（2.01±0.33）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬自愿簽署知情同意書，醫院醫學倫理委員會給予批準并監督執行。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）經MRI、CT檢查確診符合膽道結石的臨床標準；（2）無精神和意識障礙；（3）自愿簽署知情同意書；

排除標準：（1）罹患腫瘤、肝硬化、出血傾向等較嚴重疾病類型；（2）上腹部存在既往手術史的患者；（3）合并精神疾病患者。

1.3 治療方法

對照組患者接受傳統開腹手術治療方案，步驟如下：（1）進行全身麻醉；（2）暴露右上腹，分離膽囊三角并結扎膽囊動脈，切斷膽囊管并結扎，于肝下逆行切除膽囊；（3）分離暴露膽總管及肝總管，診斷性穿刺抽出膽汁，切開膽總管約2cm，用膽道取石鉗取出膽總管結石；（4）置入膽道鏡檢查是否有殘存結石并用取石網取出殘存結石；（5）膽總管內放置T型管，用三個零可吸收線間斷縫合膽總管，并注水判斷是否有漏出，仔細止血；（6）沖洗腹腔后安置引流管，縫合手術創口及固定等一系列工作。

觀察組患者則接受腹腔鏡、膽道鏡的聯合治療方案，步驟如下：（1）實施全麻手術，選取四孔法配合進行手術操作；（2）經由置入的腹腔鏡完成膽囊三角處的解剖工作，并對膽管結構進行有效評估；（3）鈍性分離結締組織后，切斷膽囊動脈；（4）在確保膽總管徹底暴露、應用電凝鉤完成膽囊的徹底切除及止血措施；（5）解剖膽總管上部，診斷性穿刺抽出膽汁，切開膽總管約1.5cm；（6）置入膽道鏡檢查并用取石網取出膽總管下段的結石；（7）選用合適的T管置入膽總管，在腹腔鏡下完成膽總管縫合，并經T管注水判斷是否有漏出，仔細止血；（8）沖洗腹腔并有效放置引流管，縫合手術創口，完成固定工作。所有患者術后均需接受為期6個月的電話隨訪。

1.4 觀察指標及評價標準

比較分析兩組患者的臨床手術指標、并發癥發生率及臨床療效。（1）臨床手術指標主要包含手術出血量、手術時間、腸胃恢復時間、住院時間四項。（2）并發癥指標主要包含創口感染、膽道感染、腸梗阻、膽漏四項[6]。（3）臨床療效依據患者的恢復情況劃分為效果顯著（臨床癥狀基本消失，復查結果顯示結石基本消失）、效果一般（臨床癥狀明顯改善，復查結果顯示結石明顯縮小）、無效（所有指標均呈改善或加重的趨勢）三項[7]。總有效率=（效果顯著+效果一般）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

數據模型經由研究數據完成數據填充，數據分析則應用SPSS20.0統計學軟件進行處理，計量數據以（）表示，采用t檢驗；計數數據以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床手術指標比較

觀察組患者的手術出血量少于對照組（P＜0.05），觀察組手術時間、腸胃恢復時間、住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生率的比較

觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

膽總管結石是臨床較為常見的、高發于人體膽總管下端、膽總管內存在結石的良性膽道疾病，無節制的飲食、高蛋白食物的過量攝取、酗酒等均為誘發此類疾病的重要因素[8]。傳統開腹手術的治療方案需要在金屬膽道探子的幫助下完成檢查及清除任務，存在較大的盲目性，同時創傷面積大極易誘發各種并發癥，很容易出現微小結石的殘留[9]。

表1 兩組臨床手術指標的比較（±s）

表1 兩組臨床手術指標的比較（±s）

組別 n 手術出血量（mL） 手術時間（min） 腸胃恢復時間（h） 住院時間（d）對照組 40 172.56±28.34 131.44±22.29 51.48±6.36 21.34±3.16觀察組 40 85.25±20.02 101.08±15.47 28.53±4.15 15.61±2.11 t 15.914 7.077 19.113 9.538 P 0.000 0.004 0.000 0.000

表2 兩組患者并發癥總發生率比較[n（%）]

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

為膽總管結石患者實施腹腔鏡與膽道鏡聯合治療應注意，（1）手術中操作要輕柔，如果引起膽管內出血或者膽管壁挫裂嚴重，可能需行開放手術止或修補。（2）膽總管壁盡量用可吸收線縫合，由于腔鏡下的縫合比開放手術縫合技術難度更大，注意膽管壁撕裂及縫到T管，致膽瘺及術后拔T管困難；（3）膽總管縫合完畢，仍需同開腹手術一樣進行注水實驗，并在肝下放置引流管，以防膽瘺；（4）手術的過程中，控制取石的時間，如果術中取石困難，可術后再取；（5）若患者存在重癥膽管炎，則應積極實施抗休克、抗感染干預，盡早手術治療；（6）合理掌握手術的時機，并配合科學的圍術期處理方案，從而提高治療的安全性和有效性。

腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽總管結石不僅臨床效果顯著，且具有以下眾多優勢：（1）通過將需要解剖的部位放大呈現，實現更為精準的手術操作；在最短的時間內找尋出血點，快速止血的同時完成出血量的有效控制[10]。（2）不僅可以詳細探查膽管的內部情況、結石的數量及大小分布等，更能通過網籃的操作大大提升結石清除率[11]。（3）在確保患者擁有完整膽道及正常生理功能的前提下，通過縮小創傷面積最大程度的降低患者的身體疼痛感，加速患者術后的康復進程[12]。雖然優勢眾多，但在實際應用中依然存在諸多限制條件，如部分膽總管直徑較小的患者，為膽道鏡的探查及T管的放置帶來較大難度；聯合治療方案對醫生的操作技術具有更高的技術要求；聯合治療方案所需的手術費用遠高于傳統開腹手術等[13-14]。故醫生應根據患者的病情及其家庭條件選擇較為恰當的治療方案，幫助患者早日恢復身心健康。結果顯示，觀察組患者的手術出血量少于對照組（P＜0.05），觀察組手術時間、腸胃恢復時間、住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者治療總有效率高于對照組（P＜0.05），差異均有統計學意義。與于鵬飛[15]的研究存在高度一致性。

綜上所述，在膽總管結石患者中，應用腹腔鏡、膽道鏡的聯合治療方案進行治療，患者的出血狀況明顯減少，并發癥發生率大幅降低，大大縮短治療時間的同時加速促進了患者的康復進程，值得臨床積極推廣。