CT肺動脈成像對急性肺栓塞嚴重程度和右心功能的評價應用

張 桃 高興法 王利東

內蒙古自治區國際蒙醫醫院影像中心，內蒙古呼和浩特 010020

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）在全球范圍內均為誤診率、高致殘率、高致死率的常見病，因其發病隱匿且癥狀無特異性，常被忽視、漏診、誤診，是住院患者非預期死亡和圍術期死亡的重要原因[1]。APE能夠引起非常嚴重的呼吸和循環功能障礙，繼發肺動脈高壓、肺心病、右心功能障礙等，甚至導致患者死亡，有學者提出右心功能不全可作為APE死亡的獨立高危因素[2]。多層螺旋CT肺動脈造影（multi-slice spiral CT pulmonary angiography，MSCTPA）具有快速無創、操作簡單、多方位多角度重建等優勢，廣泛應用于不同程度肺栓塞的診斷中，CTPA成像技術對肺栓塞診斷具有較高的敏感性和特異性，已成為肺栓塞患者首選的檢查方法[3]。本研究回顧性分析急性肺動脈栓塞患者的CT血管成像表現及肺栓塞嚴重程度與右心功能參數之間的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月我院經MSCTPA確診的APE患者30例，納入標準：（1）所有患者均符合歐洲心臟學會制定的關于APE的診斷標準[4]；（2）臨床影像資料保存完整。排除標準：（1）哮喘、心功能不全、心瓣膜病、心肌病、肺動脈高壓、肺源性心臟病等疾病者；（2）對比劑過敏者；（3）基礎資料不全，依從性差，不能配合正常檢查者；（4）肺栓塞復發、復診患者。按PAOI＜50%和PAOI≥50%，將觀察組分為中低危組和中高危組，每組各15例。中低危組男10例，女5例，平均（62.0±16.5）歲；中高危組組男9例，女6例，平均（53.3±20.1）歲。所有患者臨床表現主要為胸痛、胸悶、氣短、咳嗽、雙下肢腫脹等。另選取同期在我院行CTPA檢查的無肺栓塞患者30例作為對照組，其中男19例，女11例，年齡25～87歲，平均（58.6±17.0）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者行CTPA檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

檢查前常規禁食4h，患者取仰臥位，使用GE Discovery CT機自胸廓入口至膈肌下緣進行掃描檢查，先進行常規胸部掃描，之后經肘部淺靜脈穿刺留置套管針，經高壓注射器注射非離子型碘對比劑50mL，流速3.0～4.5mL/s（根據血管情況而定），注射后追加30～40mL生理鹽水，采用團注追蹤模式，當肺動脈內造影劑達峰時進行掃描。掃描參數管電壓120kV，應用管電流調制，掃描層厚1mm，重建增量0.5mm，矩陣512×512，并使用迭代重建。

1.3 圖像重建與分析

圖像三維重建包括多平面重組（multi-planar reconstruction，MPR）、容 積 再 現 技 術（volume rendering technique，VRT）以及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），調節不同窗寬、窗位使肺部組織圖像達到最清晰狀態，由2位主治以上醫師對影像學資料進行回顧性分析，標記軸位、冠狀位和矢狀位肺動脈及分支血栓有無情況，栓子位置形態，評價栓塞程度并分型，測量橫軸位CT圖像上左心室短軸最大徑（maximum diameter of left ventricular short axis，LV）、右心室短軸最大徑徑（maximum diameter of right ventricular short axis，RV）、RV/LV和肺動脈干直徑，并與肺動脈阻塞指數（pulmonary artery obstruction index，PAOI）進行相關性分析。

PAOI計 算 用 Qanadli評 分[5]，［（n×d）/40］×100%，n為肺動脈栓子阻塞位置的評分，將每側肺分為10個肺段，各包括10支肺段動脈，上葉各3支，中葉（右肺）或舌葉（左肺）各2支，下葉各5支，1支肺段動脈出現栓子記為1分，孤立的肺亞段動脈栓子被認為是相應的上一級肺段動脈部分阻塞，也記為1分，在肺段動脈以上動脈即中央肺動脈內出現栓子時記總分，分值等于其所屬肺段動脈總數；d為阻塞程度的評分，部分阻塞為1分，完全阻塞為2分。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SAS9.4統計學軟件，計量資料用[n（%）]描述，采用χ2檢驗。計量資料用（）描述，采用方差分析，組間多重比較采用SNK-q檢驗；采用Spearman進行相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MSCTPA影像表現

觀察組30例患者中，MSCTPA顯示肺動脈干栓塞1例、左和（或）右肺動脈栓塞12例、葉肺動脈栓塞22例、段肺動脈和（或）亞段肺動脈栓塞24例，共297支肺動脈出現不同程度栓塞，其中有255支為部分閉塞型充盈缺損，占85.86%；有42支為完全閉塞型充盈缺損，占14.14%。

2.2 右心功能參數比較

中低危組、中高危組的RV、RV/LV均明顯高于對照組（P＜0.05），LV比較差異無統計學意義（P＞0.05），中高危組的肺動脈干直徑高于對照組和中低危組（P＜0.05），中高危組的RV/LV高于中低危組（P＜0.05）。見表1。

2.3 APE患者CT肺動脈阻塞指數與右心功能參數的相關性分析

肺動脈干直徑、右心室直徑及RV/LV的比值與PAOI做Spearman相關性分析，相關系數分別為r=0.262，P=0.043；r=0.530，P＜ 0.05；r=0.580，P＜0.05，差異均有統計學意義。可以認為隨著肺動脈栓塞指數的增加，肺動脈干直徑、右心室直徑及RV/LV的比值均增加，與其呈正相關。而PAOI與LV無明顯的相關性（r=0.058，P=0.660）。見圖1～3。

表1 三組右心功能參數比較（±s）

表1 三組右心功能參數比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與中低危組比較，#P＜0.05

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圖1 肺動脈干直徑與CTPAOI 相關性分析散點圖

圖2 RV與CTPAOI相關性分析散點圖

圖3 RV/LV與CTPAOI相關性分析散點圖

3 討論

目前診斷急性肺栓塞主要基于臨床病史、D-二聚體測定和影像檢查，MSCTPA技術已被廣泛應用于APE的臨床診斷中，因其能夠準確定位栓子所在位置，且掃描層厚越薄，患者肺動脈亞段顯示情況越好[6]，已成為疑似肺栓塞患者的一線確診手段。PAOI是目前臨床上評價肺動脈阻塞程度的指數之一[7]，PAOI通過Qanadli方法在行CTPA檢查時即可計算，較為簡易快速，故目前常用PAOI對AP進行分級[8]。隨著PAOI指數的增加，APE嚴重程度增高，APE病死風險也隨之增加；王燕林等[9]研究顯示PAOI可提示肺栓塞患者血流動力學改變的嚴重程度。同時積極治療后APE患者的CT阻塞指數顯著下降[10]，說明PAOI可以準確的評估每條血管的梗阻率，較其他評分系統更加精確。

肺栓塞發生時由于栓子堵塞肺血管床的大小、程度、速度以及患者的基礎心肺功能狀態的不同，而使肺栓塞臨床表現呈現出多樣性、復雜性，臨床表現可以從沒有或有輕微的臨床癥狀到急性右心衰竭導致心原性休克甚至猝死，有數據顯示當栓子堵塞肺血管＞30%、神經體液因素[收縮血管因子如血栓烷素A2增多和（或）舒張血管因子減少]、低氧綜合因素作用下，會使肺血管收縮、肺血管阻力增加，引起肺血管順應性降低，最終導致肺動脈高壓及右心室功能障礙[11]，因此準確地評估患者的右心功能具有重要的臨床意義。

RV是反映右心室形態學變化的指標，而右心功能不全者右心室擴張、左心充盈不良可導致RV/LV數值增加，通過RV/LV可判斷患者右心功能受損的嚴重程度[12-14]。孔維芳[15]研究結果顯示，CTPA是評價心室大小的簡單方法，與經胸超聲心動圖（TTE）實際測量值具有一定的相關性和一致性。這表明CTPA不僅可以有效評估APE患者的栓塞程度，還可以較準確地評估患者的右心功能。研究認為，CTPA測量結果RV/LV＞1，被認定為診斷右心功能不全的可靠征象，這與肺栓塞的嚴重程度相關[16]。本研究結果顯示，中低危組、中高危組的RV、RV/LV均明顯高于對照組，且RV/LV＞1，這說明APE患者存在右心功能損傷，與胡杰等[17]研究結果一致。中高危組的肺動脈干直徑高于對照組（P＜0.05），中高危組的RV/LV高于中低危組（P＜0.05）。此外通過相關性分析發現，隨著肺動脈栓塞指數的增加，肺動脈干直徑、右心室直徑及RV/LV值均增加，與其成正相關，與馬青松等[18]研究報道結果一致。說明CTPA可以定量分析評價APE患者的栓塞程度，還可以顯示APE患者的心臟和血管的形態學改變，進而評估右心功能[19-21]，并且栓塞程度越嚴重，對右心功能的影響越嚴重。

綜上所述，CTPA能夠有效評估肺動脈栓塞嚴重程度及右心功能，對于臨床制訂治療方案、評估患者的預后有重要的意義。本研究統計的樣本量偏小，測量時數據存在偏移，在今后的研究中需要擴大樣本量。