彩色多普勒超聲應用于血液透析患者動靜脈瘺并發癥防治中的效果分析

黎秀娜 羅運紅 范曉坤

廣東省汕尾市人民醫院超聲科，廣東汕尾 516600

目前條件下，針對慢性腎衰竭患者的治療主要是血液透析方式。順利接受該方式治療的前提和重要保證是良好的血液通路。臨床研究結果表明，動靜脈瘺的遠期通暢率高、使用安全，對患者正常生活不會造成明顯影響，屬于透析通路的首選[1]。臨床研究認為，在透析血流量下降或者產生臨床癥狀時，很有可能動靜脈瘺的并發癥已經比較嚴重，患者的內瘺功能可能失效[2]。如可以及早明確動靜脈瘺并發癥并積極實施早期干預治療，就有可能補救內瘺功能并延長動靜脈瘺的使用時限[3]。我院積極開展研究，探討分析彩色多普勒超聲用于防治血液透析患者動靜脈瘺并發癥的作用和效果，取得了有價值的經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1月～2019年12月收治的血液透析動靜脈瘺患者，共計135例。所有研究對象均因終末期腎病實施血液透析治療。其中男72例，女63例；年齡23～72歲，平均（52.3±8.5）歲；具體疾病類型包括慢性腎小球腎炎79例、糖尿病腎病33例、梗阻性腎病9例、高血壓腎病6例、系統性紅斑狼瘡性腎炎2例、多囊腎2例、相關血管炎腎病1例、腎結核1例、原因不明2例。所有研究對象均接受自體內瘺透析治療，吻合方式均為前臂橈動脈-頭靜脈端側吻合，透析頻率為每周2～3次，每次持續4h，平均內瘺應用時間（38.5±18.2）個月。

1.2 檢查方法

本研究使用設備為我院自備PHILIPS EPIQ超聲診斷儀，線陣探頭為L12-3，頻率設置為3～12MHz；PHILIPS iU Elite超聲診斷儀，線陣探頭為L12-5，頻率設置為5～12MHz。檢查時間選擇血液透析前1h。引導患者處于仰臥體位，將受檢上肢平放并稍外展，有效暴露內瘺側前臂，按照先后順序掃查內瘺供應動脈、吻合口和引流靜脈。應用灰階超聲探明血管腔內徑是否存在增寬或者變窄、管腔內是否存在血栓和斑塊等相關異常，明確血管壁內中膜厚度有否發生異常，血管周圍是否存在血腫或者假性動脈瘤等非正常情況。應用彩色多普勒超聲觀察血流動力學情況，明確血流方向、是否存在充盈缺損。再應用PWD檢測患者的橈動脈、頭靜脈、吻合口以及病變位置的血流速度，明確血管是否存在異常血流頻譜波形[4-5]。

1.3 觀察指標

重點觀察動靜脈瘺超聲結果情況，包含血流情況、透析過程中相關指標情況（管壁內膜面、管腔內透聲性、回聲、血流充盈、血流信號）、并發癥發生情況。參照內瘺有效建立后內瘺血管血流動力學發生的改變，明確診斷標準：供血動脈或者吻合口狹窄，內徑＜2.0mm，并且狹窄位置與其以上20mm位置供血動脈PSV比例＞3；引流靜脈狹窄，內徑＜2.7mm，并且與相鄰正常段內徑相比減少50%，狹窄位置與其以下20mm引流靜脈PSV比例＞2。引流靜脈瘤樣擴張：瘤樣擴張最大徑達到或超過瘺靜脈管徑3倍，正常瘺靜脈管徑≥4mm[6-7]。

2 結果

2.1 正常動靜脈瘺超聲結果情況

本研究135例對象中，78例動靜脈瘺血流通暢，透析過程中相關指標無異常。動靜脈瘺管壁內膜面光滑均勻，管腔內透聲良好，無異?；芈?。供血肱動脈以及橈動脈血流充盈佳，頻譜測值為高速低阻波形；吻合口處血流信號紊亂，呈湍流狀；引流靜脈表現為動脈化回心血流信號，頻譜測值為低阻波形。

2.2 異常動靜脈瘺超聲結果情況

本研究135例患者中，57例動靜脈瘺出現并發癥。并發頭靜脈瘤樣擴張25例（43.86%），其中合并血栓形成的14例（24.56%）；并發單純頭靜脈血栓5例（8.77%）；并發頭靜脈管腔狹窄13例（22.81%）；并發橈動脈硬化5例（8.77%）；并發吻合口狹窄4例（7.02%）；并發瘺口旁血腫3例（5.26%）；并發橈動脈狹窄1例（1.75%）；并發假性動脈瘤1例（1.75%）。

3 討論

臨床研究結果顯示，動靜脈瘺屬于終末期腎病患者的生命通道，該類患者極大比例血管條件不佳，積極建立動靜脈瘺并長期應用，可以有效降低患者經濟壓力、減輕痛苦，并提升患者的生活質量。操作實踐中，動靜脈瘺功能監測應納入透析患者常規檢查內容，以便于早期發現異常情況和早期干預治療，這對于保障患者身體健康和生命安全具有重要價值[8]。動靜脈瘺的有效建立，是前臂血管重構的重要過程，患者的橈動脈遠端壓力明顯減小，其血流迅速增加將造成其管徑增粗，從而頭靜脈血流量明顯上升，管壁基質以及膠原重新分布，造成靜脈動脈化和管徑擴張。從一定角度上說，動靜脈瘺屬于非生理性的高順應性、低阻力的血流動力學血管環境[9-10]。實現良好的內瘺重構，要求血管擴張，管壁均勻而適度增厚，最終實現內瘺成熟，便于有效接受透析干預。而對于惡性重構內瘺而言，則表現為明顯的血管擴張不良，管壁增厚明顯不均或者明顯偏厚，管腔變窄，進而造成內瘺功能喪失。成熟的內瘺，是在進行內瘺透析過程中易于穿刺，穿刺時造成的滲血風險最小，在全部透析過程中都可以提供充足的血流，能夠有效滿足每周至少3次的透析治療。有效建立良性重構的內瘺，可以最大化確保透析治療的順利實施。彩色多普勒超聲屬于診斷血管通路是否存在異常的首選，能夠有效顯示患者的血管解剖、走行以及血流功能，可以實現無創監測，且不會存在時間方面的偏差[11]。

本研究超聲檢查發現，在臨床顯示動靜脈瘺功能正常的135例血液透析患者中，57例（42.22%）存在相關并發癥，嚴重情況下造成內瘺功能失效。在相關并發癥結局中，靜脈瘤樣擴張屬于最為常見類型。究其原因，主要與過早使用新建血管、頭靜脈血流動脈化壓力增高、瘺口過大等具有密切關系。臨床實踐表明，彩色多普勒超聲可用于動靜脈內瘺術后評估AVF的成熟度，進而有效避免過早使用內瘺血管，通過與臨床手術醫生進行有效溝通，術中可選擇血管角度改善吻合口吻合方法等避免漏口過大等因素。而針對已經形成頭靜脈瘤樣擴張的患者，則采用彈力繃帶包扎，以避免其擴張程度進一步加重，盡量避免在擴張處穿刺，并定期接受彩色多普勒超聲復查，如果擴張程度加重，則考慮手術治療。靜脈血栓在本研究并發癥中居第二位，血栓形成和內瘺建立后局部血流動力學的改變具有密切關系，容易繼發血管狹窄或者閉塞。超聲檢查根據血栓回聲情況，能夠有效判斷血栓的形成時間、范圍、部位等，進而為臨床選擇針對性的血栓治療方式提供科學依據[12]。實踐操作中，針對頭靜脈血栓，其溶栓時間窗位于內瘺閉塞24h左右，最多不超36h[13]。因此，一旦發現異常后，要積極采取有效措施實施治療。主要采取超聲引導下尿激酶溶栓方式治療，完成治療后，再次應用超聲檢查是否實現溶栓效果（見圖1 ～ 2）。并發頭靜脈管腔狹窄的患者，主要是因為反復穿刺導致靜脈內膜損傷、管壁增厚以及瘢痕形成等。該并發癥可以發生在血管通路各部位，其中主要為靜脈流入道或吻合口近靜脈側位置。臨床實踐中，因為掃查不完整或探頭加壓太大等因素，可能導致部分靜脈端狹窄漏診以及誤診，在實施檢查過程中，要緊密結合血流速度的測定以及血流量的估測以有效輔助診斷狹窄。如果超聲及早發現狹窄，可及時實施治療，以維持內瘺功能。針對頭靜脈及吻合口狹窄、橈動脈狹窄的管腔，主要采取球囊擴張術治療，完成治療后，再以超聲評估療效。并發瘺口旁血腫主要是穿刺部位出血，靠近并壓迫血管，血腫在部分時間段和頭靜脈血栓超聲表現接近，要注意進行鑒別診斷。實施超聲檢查能夠有效記錄血腫的位置大小，明確其與瘺口之間存在的關系，輔助查明血腫的變化情況，有利于評估臨床治療效果。針對瘺口旁血腫的患者，給予壓迫止血，大的血腫則手術清除；針對假性動脈瘤患者用彈力繃帶保護，防止繼續擴張或意外撞破，如動脈瘤繼續擴大并出現臨床癥狀等情況，則進行手術干預，并接受彩色多普勒超聲復查，確定臨床效果。針對橈動脈硬化患者，可以根據實際情況給予降血脂、抗血小板等藥物治療，并注意養成良好的生活習慣，注意飲食和起居，定期接受超聲復查。

圖1 并發頭靜脈血栓，管腔內見等回聲

圖2 溶栓后血栓消失，管腔內透聲好

本研究57例并發癥中，靜脈瘤樣擴張并發血栓屬于最常見類型，其中并發血栓14例，5例為血栓急性期經溶栓后血栓消失，并發陳舊性血栓9例。在不影響血流動力學情況下，采用超聲隨診觀察，4例瘤樣擴張患者采取手術切除從新修復吻合口后血流通暢，單純性血栓5例，3例經過溶栓治療后血栓消失，1例切開取栓后管腔通暢，1例溶栓后再次血栓形成造成內瘺失功；頭靜脈官腔狹窄14例，吻合口狹窄4例，橈動脈狹窄1例，其中12例經球囊擴張后10例治療成功，3個月通暢率達76.8%，并發瘺口旁血腫的3例患者均通過治療后血腫消失，并發橈動脈硬化的5例患者進行藥物治療，1例動脈瘤患者未進行手術干預均采用超聲定期監測。

綜上所述，針對血液透析動靜脈瘺患者而言，并發癥發生率相對較高，以彩色多普勒超聲能準確檢測動靜脈內瘺功能狀態，及時發現內瘺失功的潛在危險因素并明確內瘺并發癥，及時為臨床干預提供科學依據，對延長內瘺使用壽命具有積極意義，且具有操作簡便、無創、可重復等優點，成為血透患者動靜脈內瘺的重要檢測方法[14-15]。