血漿D-二聚體水平對急性心腦血管疾病的診斷價值分析

阮甜甜 沈利民 周小惠

江蘇省鹽城市大豐人民醫院檢驗科，江蘇鹽城 224100

心腦血管疾病是臨床上的常見疾病，以中老年人為主要發病群體[1]。急性心肌梗死（AMI）、不穩定型心絞痛（UAP）及急性腦梗死（ACI）均是急性心腦血管疾病的常見類型，患者因動脈粥樣硬化、高血壓等導致心臟、大腦及全身組織缺血性改變，誘發因素復雜多樣且致殘率、復發率相對較高，及時診斷并進行綜合干預是改善患者預后的關鍵步驟[2-4]。近年來隨著研究的深入，相關研究[5-6]表示以腦血管栓塞導致的急性心腦血管患者多出現高凝狀態，機體的凝血和纖溶功能失調，以血漿D-二聚體（D-D）為代表的纖維蛋白溶解指標會異常升高，是引起該類疾病的獨立危險因素。基于此，研究者認為，D-D作為纖維蛋白的一項降解產物，在心腦血管疾病的診斷方面具有較高的靈敏性，對于血栓相關疾病的診斷亦具有一定的特異性。本研究探討D-D在急性心腦血管疾病診斷中的具體應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月～2019年8月收治的疑似心腦血管疾病患者納入本研究，其中疑似急性心肌梗死（AMI）140例，男82例，女58例；年齡46～73歲，平均（60.1±8.1）歲。疑似急性腦梗死（ACI）140例，男87例，女53例；年齡45～74歲，平均（61.2±8.1）歲。疑似不穩定型心絞痛（UAP）140例，男85例，女55例；年齡44～76歲，平均（60.8±8.1）歲。依據診治指南和標準所進行的臨床綜合診斷結果為金標準，將疑似患者分為疾病組與非疾病組，其中疾病組中按照病種分為AMI亞組、ACI亞組及UAP亞組。

1.2 病例選取標準

1.2.1 納入標準 （1）患者均首次入院檢查，AMI患者心電圖常規檢查顯示為ST段抬高，且患者臨床癥狀表現為心悸、頭昏、疼痛發作時疑似瀕死感，初步診斷為疑似AMI；（2）ACI患者體征檢查中表現為一側肢體麻木、活動不利，嚴重者會出現口角歪斜甚至無法活動，初步診斷為疑似ACI；（3）UAP患者自覺胸部不適，持續時間長達半小時，入院心電圖常規檢查顯示ST-T改變，初步診斷為疑似UAP；（4）疑似患者后續在本院接受治療、復查并確診；（5）患者均進行血漿D-D化驗；（6）患者和（或）家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。1.2.2 排除標準 （1）合并急性肺栓塞、靜脈血栓、慢性阻塞性肺疾病急性發作、其他血栓類疾病等可能影響血漿D-D水平的非心腦血管疾病患者；（2）處于感染性疾病急性期、外科手術或創傷恢復期的患者；（3）合并惡性腫瘤的患者；（4）妊娠期、哺乳期女性；（5）既往有心腦血管疾病史者。

1.2.3 診斷標準 AMI依據《急性心肌梗死診斷和治療指南》標準診斷，ACI依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》標準診斷，UAP依據葛均波、徐永健編著的《內科學》中相關標準診斷[7-9]。

1.3 方法

全部入選受檢者均使用枸櫞酸鈉采血管采集空腹靜脈血樣4mL，按3000r/min的速度進行離心處理，處理時間為15min；取得血漿后使用Top-700型全自動型血凝儀按免疫比濁法檢測血漿中D-D水平，試劑盒購于沃芬醫療器械公司。比較血漿D-D水平診斷與金標準診斷效能，并比較疾病組和非疾病組血漿中D-D水平。

1.4 觀察指標及評價標準

血漿D-D≥500μg/L為異常標準[10]。依據血漿D-D檢測水平對全部入選患者進行診斷，依據金標準，分析血漿D-D水平對急性心腦血管疾病的診斷與金標準間的一致性，計算其診斷效能，以受試者工作（ROC）曲線參數AUC評估診斷價值，并計算其對AMI、UAP、ACI三類急性心腦血管疾病的最佳閾值（尤登指數）。

1.5 統計學處理

應用SPSS21.0統計學軟件進行分析。計量資料以（）表示，多組間差異性比較采用單因素方差分析，兩兩對比采用LSD-t檢驗；ROC曲線分析結果標準：0.5≤AUC＜0.7為診斷價值較低、0.7≤AUC＜0.9為診斷價值中等、AUC≥0.9為診斷價值較高；一致性采用Kappa分析結果標準：0.8＜Kappa值≤1.0為高度一致、0.6＜Kappa值≤0.8為中度一致、0.4≤Kappa值≤0.6為具有一致性、Kappa值＜0.4為基本不一致。P＜0.05表示差異有統計學意義；截取ROC曲線中右上方點（尤登指數的最大值為最佳臨界點）即為診斷最佳閾值。

2 結果

2.1 血漿D-D水平診斷各疾病與金標準的一致性分析

血漿D-D水平對AMI、ACI、UAP診斷結果與金標準間比較，具有高度一致性（0.8＜Kappa值≤1.0，P＜0.05）。見表1～3。

2.2 血漿D-D水平的診斷效能分析

血漿D-D對于AMI的診斷符合率、靈敏度最高分別為94.29%、97.14%，分別高于ACI（92.14%、92.86%）與UAP（92.86%、94.29%），對三種心腦血管疾病診斷的特異度均為91.43%。見表4。

表1 血漿D-D水平診斷AMI與金標準的一致性分析（n）

表2 血漿D-D水平診斷ACI與金標準的一致性分析（n）

表3 血漿D-D水平診斷UAP與金標準的一致性分析（n）

表4 血漿D-D水平的診斷效能分析（%）

2.3 不同組別血漿D-D水平比較

疾病組各亞組血漿D-D水平均高于非疾病組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；各亞組間血漿D-D水平比較，差異無統計學意義（AMI亞組與ACI亞組比較，P=0.094；AMI亞組與UAP亞組比較，P=0.770；ACI亞組與 UAP亞組比較，P=0.147）。見表5。

2.4 血漿D-D診斷各疾病的最佳閾值分析

血漿D-D對AMI的最佳閾值為1743.580μg/L、對ACI的最佳閾值為1617.110μg/L、對UAP的最佳閾值為1652.655μg/L，對三項心腦血管疾病均具有較高診斷價值（AUC≥0.9）。見表6，ROC曲線圖見圖1～3。

表5 不同組別血漿D-D水平比較

表6 血漿D-D診斷各疾病的最佳閾值分析

圖1 血漿D-D對AMI診斷價值ROC曲線

圖2 血漿D-D對ACI診斷價值ROC曲線

圖3 血漿D-D對UAP診斷價值ROC曲線

3 討論

心腦血管系統疾病是目前臨床上較為常見且高發的危重癥，其中AMI、ACI具有驟然發病、病情危重、預后較差等特點[11-12]，UAP屬冠心病，以慢性病變為基礎，介于穩定型心絞痛與AMI中間的一種病變階段。因AMI、ACI、UAP主要以動脈粥樣硬化為病變基礎，表現出不同程度的凝血功能失調，其治療方式上雖有不同，但與溶栓、血管修復等治療理念類似，故本研究將心腦血管科常見的三種疾病類型進行探討。隨著我國急救與臨床醫療水平的不斷提高，AMI、ACI的救治成功率逐漸升高，但其成功均以迅速、準確的診斷為基礎，因此各項臨床診斷、檢查手段的相關研究與應用對于心腦血管系統疾病的診斷、治療均具有重要意義。

目前，血漿D-D水平已作為血栓性病變的診斷標志物廣泛應用于臨床[13]。D-D是交聯纖維蛋白的一項降解產物，正常狀態下血漿D-D的水平較低，當機體呈高凝狀態、血栓形成時血漿D-D可見表達升高。主要是因凝血狀態下纖維蛋白原對于凝血酶發揮生物活性作用，激活機體的纖溶系統，導致交聯纖維蛋白的降解產物大量遺留于血液當中。經γ鏈共價鏈致使纖維蛋白的降解產物碎片交聯后形成與γ鏈相連的成對D片斷[14-15]。當機體出現病理學損傷時，凝血系統與纖溶系統間的平衡被打破，凝血功能出現不同程度的亢進，表現為血漿D-D水平升高，而D-D水平不斷升高則表明纖溶系統與凝血系統紊亂，最終導致血液高凝狀態，血栓形成風險極大升高。因此，血漿D-D水平可作為AMI、UAP、ACI等心腦血管疾病診斷的一項重要參考標志物。D-D水平可隨著凝血功能的亢進程度升高，部分無臨床癥狀表現，甚至無凝血功能改變者亦可能出現D-D升高，但其升高水平不一。在心腦血管疾病的診斷中需要對D-D水平的升高程度進行評估，以提高臨床療效的準確性。并且，由于AMI、ACI、UAP均具有相同的致病基礎與相似的進展過程，導致D-D對具體疾病進行臨床診斷時更需要明確的診斷范圍，以提高具體病變甄別診斷的準確性。

本研究結果表明，血漿D-D水平對心腦血管疾病診斷結果與金標準間具有高度一致性，提示臨床檢測D-D可對AMI、ACI、UAP做出較準確的診斷。疾病組各亞組血漿D-D水平均高于非疾病組，各亞組間血漿D-D水平差異無統計學意義，表明心腦血管疾病患者的血漿D-D水平可見顯著升高，但單純檢測血漿D-D水平難以明確心腦血管疾病的具體病癥。血漿D-D對AMI的最佳閾值為1743.580μg/L、對ACI的最佳閾值為1617.110μg/L、對UAP的最佳閾值為1652.655μg/L，對三項心腦血管疾病均具有較高診斷價值，表明血漿D-D檢測可為心腦血管疾病的診斷提供較準確參考。本組資料顯示，根據ROC曲線分別得出血漿D-D水平對AMI、ACI、UAP的最佳閾值，若患者血漿D-D水平＞1743.580μg/L且符合AMI特征，應懷疑為AMI且及時通過心臟CTA、冠狀動脈造影（CAG）等相關檢查盡早明確診斷；若患者血漿D-D水平＞1617.110μg/L結合患者臨床表現可懷疑為ACI，應及時通過CT、MRI、數字減影血管造影DSA等相關檢查明確診斷；若患者血漿D-D水平＞1652.655μg/L則應結合患者的臨床表現診斷為UAP，通過心臟CTA等相關檢查明確診斷并積極給予相應治療，警惕疾病發展形成AMI等臨床急危重癥。本研究納入樣本較少，因此這一診斷參考值有待進一步大樣本校正。

綜上所述，血漿D-D水平對于心腦血管疾病具有較高診斷價值，但由于各種誘因導致的高凝狀態、血栓相關性疾病等均可導致血漿D-D水平升高，臨床可通過觀察血漿D-D水平變化，同時結合患者的具體臨床表現及醫學影像學等其他檢查方法明確診斷。