運用品管圈管理提高病區護士壓瘡危險因子Braden評分合格率的效果

鄭雪晶 王鳳娟 邱雪梅

廈門大學附屬第一醫院干部保健一科，福建廈門 361003

壓瘡是住院患者十分常見的并發癥類型之一，主要是因患者長時間臥床導致局部組織受到壓迫，持續缺血、缺氧后發生壞死、潰爛，常表現為紅斑、水皰、潰瘍，增加患者的痛苦，不利于患者身體康復[1]。壓瘡危險因子Braden評分量表是臨床用于篩查壓瘡高風險人群的最常用的量表。Braden量表共對6個危險因素進行評分，采取3～4級評分法，最高分為23分，分值越高提示壓瘡風險水平越低[2]。護理人員可依據Braden量表評分對患者采取對應的預防性護理措施，因此，其評分的準確性直接影響著壓瘡預防措施是否準確、適用，進而影響壓瘡的發生率[3]。為提高病區護士對住院患者壓瘡危險因子Braden評分合格率，本科室于2018年4月實施品管圈管理，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年4月開始在干部保健一科實施品管圈管理。于實施前（2018年3月）隨機抽取30例住院患者進行分析，把握壓瘡風險評估現狀。實施后（2018年4～10月）每月各隨機抽取30例住院患者采用 Braden評分量表進行分析，計算Braden評分合格率。納入標準：患者住院時間均≥3d，且生活自理能力缺陷，需協助生活護理。實施前及實施后每個月納入研究的患者均為隨機抽取，各月份患者一般資料見表1，其性別、年齡、病情、BMI等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 抽取患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 組圈 成立品管圈，圈員共8人，確定以“提高病區護士對住院患者壓瘡危險因子Braden評分合格率”為活動主題。通過圈員討論發現問題，明確現行壓瘡風險評估流程和規范，分析出現問題的根本原因，選擇可改進的流程。將活動流程分為計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段。

1.2.2 把握現狀 觀察本院病區護士對住院患者壓瘡危險因子Braden評分的合格率。3月份隨機抽查的符合納入標準患者的病歷30份，經檢查分析統計，不合格份數為22份，合格率為26.7%≈27%，即病區護士對住院患者壓瘡危險因子Braden評分的合格率為27%。設為現況值。

1.2.3 確立目標值 評分合格率按月計算。評分合格率=病區護士對壓瘡危險因子Braden評分正確的例數/30例×100%。目標值=現況值（27%）+[1-現況值（27%）] ×改善重點（86%）×圈能力（73%）=73%。因此Braden評分合格率目標值為73%。

評估頻率：每月對符合納入標準的患者病歷進行檢查。

1.2.4 實施流程 計劃：組織全科護士討論，確定科室重點改進的項目。提高病區Braden評估的合格率，通過對Braden評估的現況值、改善重點、圈能力，算出Braden危險因子評估的目標值為73%。4月份予原因分析，繪制魚骨圖（圖1），并制訂對策。5、6、7月份進行對策實施：制訂完善的Braden評估體系、質控體系，定期予全科護士Braden危險因子相關知識通過微信、圖特系統、早會進行培訓考核，加強值班、交接班、查對制訂，嚴密觀察病情變化，建立獎懲制度。提高護士的積極性、自律性、責任心，建立Braden評估電腦查檢表收集資料,進行測量、比較，發現問題及時改進。4、8、9月份護士長、質控組長及分管病歷的護士不定時檢查新入院患者病情變化、手術、特殊檢查治療、活動能力改變、營養有改變的患者評估是否正確，高、低危患者是否做到每班、每天、每周及時評估。5、10月份進行效果評價，并進行檢討及改進、標準化實施。

圖1 魚骨圖

實施：（1）完善Braden壓瘡危險因子評估管理制度，加強培訓：定期通過微信、早會、OA對全科護士進行Braden評估相關知識培訓。對輪崗新護士及時跟進培訓。Braden壓瘡危險因子評估的相關知識以書面方式放置護士站電腦桌面上，以供護士評估時參考。責任護士應對分管患者的Braden危險因子進行及時、準確、客觀的評估，對Braden壓瘡危險因子相關知識缺乏或對患者Braden危險因子評估有質疑的護士，可在護士站電腦桌面參考，也可向高年資護士探討、學習。（2）完善交接班制度，有需要再評估的內容：如患者的營養觀察，潮濕等，應在PDCA記事本提醒。完善三級質控管理制度，由護士長及質控護士、分管病歷護士不定期檢查病歷，發現問題匯總，及時向責任護士反饋，并討論及組織學習，及時改進，對Braden壓瘡危險因子評估相關知識定期考核。（3）樹立正確的工作態度，加強責任心宣教，嚴密做好查對制度。（4）加強護患溝通，嚴密觀察病情變化，了解患者的飲食、活動、二便、營養情況，及時發現患者壓瘡風險因素減輕或加重，及時再評估。并做好患者宣教，使其認識到預防壓瘡的重要性，主動說明自身感受，積極配合壓瘡預防工作。（5）建立獎懲制度，提高護士的積極性、自律性、責任心，避免因粗心、責任心不強引起的評估錯誤、漏評估、評估不及時或病情變化未及時評估。

檢查：由護士長、質控組長定期檢查項目實施情況，記錄在Braden評分表各項目評分過程中存在的評估缺陷問題以及評估及時性問題。

處理：建立Braden評估電腦表單收集資料，各當班責任護士及時查看并發現評估錯誤原因，及時通過討論制訂有效改進措施，予以糾正。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察實施前、實施后每個月患者的Braden壓瘡危險因子評分合格率，Braden評分內容包括6項，即潮濕度、評估及時性、感知能力、移動能力、摩擦力與剪切力、營養攝取能力，摩擦力與剪切力采用1～3分等級評分法，其余5項采用1～4分等級評分法，總分為23分。評分準確或合格的標準為：復評時量表6個危險因子評分及總評分均與初評一致。合格率=評分準確例數/30例×100%。

觀察實施前、實施后每個月Braden壓瘡評分時，在潮濕程度、活動能力、感知能力等各項目中的評估缺陷問題發生率及評估不及時性的發生率，由護士長、質控組長進行檢查和記錄。觀察實施前、實施后每個月的難免壓瘡漏報、難免壓瘡錯報發生率以及患者的壓瘡發生率。難免壓瘡漏報為Braden評分初評分值＞12分，復評分值≤12分；難免壓瘡錯報為：初評分值≤12分，復評分值＞12分。

1.4 統計學處理

使用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計量資料多組間比較采用方差分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施品管圈前后住院患者的Braden壓瘡評分合格率比較

實施品管圈后，住院患者的Braden壓瘡評分合格率有明顯提升，并于8月份順利達到目標值73%，較3月份的27%比較有顯著改善,差異有統計學意義（χ2=12.849，P＜ 0.05），見圖 2。

圖2 不同階段病區護士對住院患者的Braden壓瘡評分合格率

2.2 實施品管圈前后的評估缺陷問題發生率比較

實施品管圈后壓瘡風險評估缺陷問題的發生率呈明顯下降趨勢，至6月份開始評估缺陷問題總發生率為33.33%，顯著低于實施前的80.00%，差異有統計學意義（χ2=13.081，P＜ 0.05），見表 2。

2.3 實施品管圈前后的錯報、漏報及壓瘡發生率比較

實施品管圈管理后，難免壓瘡漏報、難免壓瘡錯報及壓瘡發生率均呈遞減趨勢，至9月份時，難免壓瘡漏報、難免壓瘡錯報及壓瘡發生率均顯著低于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

住院患者通常臥床時間較長，尤其對老年患者而言，其機體狀況差，生活自理能力差，對護理工作依賴性強，更容易出現壓瘡，影響自身的生活質量[4-5]。干部保健科多為老年患者，患者年齡大，大部分需長期臥床，生活不能自理，壓瘡高危因素多。因此，臨床醫務人員十分重視壓瘡預防工作，重視提升壓瘡危險因子Braden評分準確性，從而有效降低壓瘡發生率[6]。

本研究在護理工作中采用品管圈管理方式，成立8人組的品管圈，對住院患者的Braden壓瘡評分準確性進行分析討論，明確當前現狀、問題，并分析其原因。研究結果顯示，實施品管圈后壓瘡風險評估中缺陷問題發生率呈明顯下降趨勢，至6月份開始缺陷問題總發生率（33.33%）顯著低于實施前的80.00%（χ2=13.081，P＜0.05），說明品管圈活動能夠有效提升Braden危險因子評估質量，減少各類問題的出現，進而提高評分的合格率。分析發現，病區護士對住院患者壓瘡危險因子Braden評分不準確的原因涉及多個方面，包括質控管理不到位、不及時；護士評估時欠細心，全面評估不到位；評估者知識缺乏；護士缺乏責任心；盲目跟從先前評估；病情變化未及時評估；漏評；護士未做好交接班等。針對上述原因，制訂一系列改進措施，包括完善Braden評分制度、完善交接班制度、三級管控制度、考核制度、獎懲制度等，可有效提升Braden壓瘡評分工作的規范性和準確性，減少因管理不當、交接班不到位等因素導致的誤評或漏評[7-8]。完善考核制度與獎懲制度則能充分激發出護士的積極性和主動性，提高其工作責任心。同時加強對護理人員的專業知識培訓，可幫助其培養良好的責任心和工作態度[9]。尤其對于Braden壓瘡危險因子相對不足的低年資護士，鼓勵其積極與高年資護士學習，能夠有效提高護理人員專業素養，進而提高Braden壓瘡評分準確性[10-11]。而重視護患之間的溝通交流，則可拉近護患距離，使護士更深入、全面的了解患者的基礎情況，便于壓瘡風險評估工作的開展[12-13]。本研究在品管圈活動中還融入了PDCA循環管理，通過制定詳細計劃、切實施行管理方案、加強對項目實施情況的檢查，并針對存在的問題進行討論分析，尋找有效的處理措施，可形成良性循環，促進壓瘡風險評估工作質量的不斷提升[14-15]。本研究結果顯示，實施品管圈后住院患者的Braden壓瘡評分合格率有明顯提升，并于8月份順利達到目標值73%，較3月份的27%有顯著改善，差異有統計學意義（χ2=12.849，P＜0.05）。在敬仁芝等[16]的研究中，運用品管圈經過6個月的活動，老年科護士 Braden 量表評估合格率由61.02% 提高至85.44%，差異有統計學意義（χ2=15.21，P＜0.05），與本研究結果一致。說明品管圈活動對于提高病區護士對住院患者的Braden壓瘡評分合格率有確切效果。本研究中，實施品管圈管理后難免壓瘡漏報、難免壓瘡錯報及壓瘡發生率均呈遞減趨勢，至9月份時，難免壓瘡漏報、難免壓瘡錯報及壓瘡發生率與實施前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），可見，運用品管圈可減少錯報、漏報情況，為臨床壓瘡預防工作提供更為準確的數據支持，及早發現壓瘡風險，并予以有效干預，降低壓瘡發生率。

表2 實施品管圈前后的評估缺陷問題發生率比較

表3 實施品管圈前后的錯報、漏報及壓瘡發生率比較[n（%）]

綜上所述，本病區采用品管圈活動對Braden危險因子評估工作進行持續質量改進，獲得良好效果，Braden評分合格率順利達到預期目標值。但本次品管圈活動也仍有不足之處，患者病情改變未及時評估，特別是營養改變，患者低蛋白未及時評估，仍需強化交接班制度，如下夜有抽血的患者，要交代日班責任護士查看血常規、生化報告情況，及時評估患者營養改變，保證分管患者Braden危險因子每周、每日、每班評估準確，并進入下一個PDCA。