介入聯合甲氨蝶呤治療剖宮產后瘢痕妊娠患者的臨床效果

劉海榮 沈曉亞

南京江北人民醫院婦產科，江蘇南京 210048

剖宮產后瘢痕妊娠指胚胎組織著床在既往剖宮產術的子宮切口位置，而且與周圍子宮肌層發生粘連、植入的一種特殊類型異位妊娠[1]，若處理不當或不及時，可導致子宮破裂、大出血，甚至導致死亡[2]。當前臨床中，剖宮產后瘢痕妊娠尚無統一的治療方案，以往多選用藥物、手術切除子宮、介入等方式進行治療。有學者認為[3-4]，在剖宮產后瘢痕妊娠治療過程中采用聯合治療的方案能夠顯著提高療效。現為探究介入聯合甲氨蝶呤治療剖宮產后瘢痕妊娠的臨床效果，本研究選擇2014年11月～2019年4月本院收治的58例剖宮產后瘢痕妊娠患者進行分組研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年11月～2019年4月本院收治的58例剖宮產后瘢痕妊娠患者為研究對象。納入標準：符合《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[5]中的相關標準，且有停經史，經陰道彩超、血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）等檢查證實為子宮下段橫切口瘢痕妊娠；孕囊包塊直徑＞3cm，血清HCG水平＞2000mIU/mL，符合手術治療的指征；患者均簽署同意書。排除標準：伴有凝血功能障礙、血液系統疾病、心肺肝腎臟器疾病、惡性腫瘤的患者。根據治療方案不同進行分組，對照組（n=29）患者年齡28～41歲，平均（35.2±5.1）歲，剖宮產次1～3次，平均（1.97±0.56）次，發病距離上次剖宮產時間2～8年，平均（5.29±2.35）年，瘢痕妊娠確診時的停經時間59～81d，平均（71.43±8.08）d；觀察組（n=29）患者年齡25～40歲，平均（34.9±5.6）歲，剖宮產次1～ 3次，平均（1.99±0.53）次，發病距離上次剖宮產時間2～8年，平均（5.34±2.31）年，瘢痕妊娠確診時的停經時間52～84d，平均（72.01±7.67）d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采用甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下清宮術治療。在陰道超聲引導下選擇以陰道穹隆作為進針穿刺點，腰穿針刺入后先將孕囊囊液吸出，再將甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥，H20054692，100mg/支）50mg+生理鹽水3mL混合注入到孕囊中，注藥5d后復查患者的血清HCG、盆腔彩超，若復查顯示血清HCG明顯下降、宮腔內孕囊體積變小、周圍血流消失，表示符合清宮術的標準，反之重復注射一次相同劑量的甲氨蝶呤。宮腔鏡清宮術患者行脊椎麻醉，取膀胱截石位，在超聲引導下找到妊娠組織物后予以宮腔鏡電切治療，將殘留的妊娠組織清除干凈。

觀察組采用甲氨蝶呤聯合子宮動脈栓塞術治療。患者平臥于床上，在一側腹股溝韌帶中點下方5cm處進行局部麻醉。然后在股動脈搏動最強烈的部位進行Seldinger穿刺，分別在雙側髂內動脈置入鞘管[美國Micro Therapeutics，國食藥監械（進）字2014第3774570號，5F]、導管[日本泰爾茂，國食藥監械（進）字 2014第 3773235號，5F]，進行造影檢查（選用東芝Infinia數字減影血管造影機，日本），確定導管進入到子宮動脈，然后在兩側子宮動脈注入50mg甲氨蝶呤+生理鹽水3mL混合液，并予以1cm×1cm的明膠海綿顆粒[杭州艾力康醫藥科技有限公司，國食藥監械（準）字2006第3770360號，1000～1400μm]進行子宮動脈栓塞。再次進行造影檢查，確定子宮動脈閉塞后將導管拔出結束手術，并對穿刺處進行6h加壓包扎。術后2d進行血清HCG、盆腔彩超檢查，常規進行宮腔鏡下清宮術清除妊娠組織。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組患者的臨床療效。療效評定標準[6]為治愈：經治療后血清HCG值恢復正常范圍，彩超檢查證實患者宮腔內無妊娠物組織，6個月內月經恢復正常；無效：經治療后孕囊內仍存有妊娠組織，血清HCG雖有降低，但不明顯，需要再次進行手術治療。（2）比較兩組并發癥發生情況，包括發熱、白細胞減少、惡心嘔吐、下腹部疼痛、陰道不規則出血、肝功能異常等。（3）比較兩組治療前、治療后第1、3個月經周期的血清性激素[抗繆勒管激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）]水平變化情況。（4）隨訪12個月，追蹤觀察兩組術后再次妊娠及其妊娠結局的差異。

1.4 統計學方法

應用SPSS23.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床效果及并發癥發生率比較

觀察組治愈率為100.00%，明顯高于對照組的86.21%（P＜0.05），但兩組的各項并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床效果及并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術前、術后血清性激素水平比較

術前，兩組的AMH、FSH、E2檢測值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后第1、3個月經周期，觀察組的AMH水平顯著高于對照組（P＜0.05），而兩組的FSH、E2檢測值比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表 2。

2.3 兩組患者術后妊娠情況及妊娠結局比較

術后，觀察組22例有生育需求，對照組20例有生育需求，隨訪12個月（無失訪病例），觀察組術后再次自然妊娠率顯著高于對照組（P＜0.05），但兩組的妊娠結局比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

在臨床上，剖宮產后瘢痕妊娠一旦確診須即刻終止妊娠，采取措施將胚胎組織殺死，排出妊娠物，并盡量減少陰道出血量，保留患者的生育功能[7]。在具體治療措施方面，一般是選用聯合治療方案（如甲氨蝶呤+子宮動脈栓塞、甲氨蝶呤+超聲介導、腹腔鏡下子宮動脈阻斷+清宮術等）以顯著提升妊娠組織清除效果。

甲氨蝶呤為臨床常用的殺胚藥物，其藥理作用主要是通過降低二氫葉酸還原酶的活性，以抑制胎盤滋養葉細胞DNA生成，進而促使細胞分裂，促進胚胎組織壞死、脫落[8]。以往甲氨蝶呤的給藥方式為肌內注射，但因其使用劑量較大，故副作用發生風險隨之增加，極易出現陰道不規則出血、子宮破裂等[9]。近年由于超聲介入技術的不斷進步，超聲引導下局部注入甲氨蝶呤治療剖宮產后瘢痕妊娠應用越來越普及，其主要是將藥物直達病灶，使局部藥物濃度升高，更好地促進藥物吸收，提升療效[10]。在此基礎上經宮腔鏡進行清宮術，借助宮腔鏡了解患者妊娠物形態大小及其與上次剖宮產切口位置的關系、宮腔內血管分布狀況等，能夠完全將宮腔內妊娠組織物清除，并有助于進行電凝快速止血，保證治療的有效性與安全性[11]。但有研究提出[12]，對于血清HCG水平相對較高、孕囊周圍組織血流豐富的患者，甲氨蝶呤+清宮術難以達到預期理想效果。

子宮動脈栓塞術為臨床治療瘢痕妊娠的一種介入方法，其主要是通過采用明膠海綿對雙側子宮動脈進行堵塞，阻止孕囊及其周圍血管生成，進而引起胚胎萎縮壞死，最終脫落，實現殺胚的治療目的，而且此種療法還可快速止血，避免后續清宮術中出現陰道不規則大出血[13-14]。本研究將甲氨蝶呤、介入治療聯合應用于剖宮產后瘢痕妊娠中，結果提示，觀察組的治愈率高于對照組，且兩組并發癥發生率比較無明顯的差異，說明甲氨蝶呤、子宮動脈栓塞聯合清宮術的治療效果優于甲氨蝶呤聯合清宮術，且安全性良好。甲氨蝶呤聯合子宮動脈栓塞治療，往子宮動脈注入甲氨蝶呤，使局部用藥濃度明顯升高，殺胚效果更顯著，而且術中使用的明膠海綿堵塞子宮動脈后可促使血小板凝集，快速形成血栓，阻斷孕囊血供，快速止血改善臨床癥狀，故其治愈率更高。

表2 兩組患者術前、術后血清性激素水平比較（±s）

表2 兩組患者術前、術后血清性激素水平比較（±s）

術后第3個周期觀察組 293.02±0.56 3.13±0.53 3.18±0.51 6.90±1.09 6.99±1.02 7.29±1.06 428.53±105.77 75.29±6.95 77.97±6.29對照組 293.11±0.55 2.33±0.52 2.85±0.50 7.33±1.09 7.33±1.23 7.07±0.93 432.67±92.25 75.87±7.37 76.93±6.65 t 0.581 5.800 2.514 1.495 1.163 0.843 0.159 0.311 0.614 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 n AMH（ng/mL） FSH（mIU/mL） E2（pg/mL）術前 術后第1個周期 第3個周期 術前 術后第1個周期術后第3個周期 術前 術后第1個周期術后

表3 兩組患者術后妊娠情況及妊娠結局比較[n（%）]

AMH是由女性卵巢竇前卵泡、小竇卵泡顆粒細胞分泌的一種糖蛋白，由于其水平高低與月經周期無關，故其為當前臨床中能夠客觀評價卵巢儲備功能的獨立、敏感指標，甚至可作為卵巢儲備功能評價的“金標準”[15]。本研究中，觀察組術后第1、3個周期的AMH水平及術后再次妊娠率顯著高于對照組，提示甲氨蝶呤、子宮動脈栓塞聯合清宮術治療能夠更好地改善患者的卵巢功能，為再次妊娠提供有利條件，進而使再次妊娠率升高。

綜上，介入聯合甲氨蝶呤治療剖宮產后瘢痕妊娠效果顯著，可有效改善機體卵巢功能，提高再次妊娠率，且其安全性良好，值得推廣應用。