非活動性肺結核并發慢性阻塞性肺疾病患者營養狀況及營養風險分析

呂和 王政 王婷 閆雅更 董鳳麗 楊曉巍 張琳 郭曉微 王紅梅 徐歡

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統常見的慢性疾病之一，有研究發現，營養不良是影響COPD患者治療效果的重要因素[1]。COPD患者存在較高的營養不良發生率(24%～65%)，且影響COPD患者營養狀態的因素眾多。在眾多營養風險篩查方法中，NRS 2002(NutritionRiskScreening2002)的有效性已被大量研究所證實，對評估住院患者營養風險有很大意義[2]。因此，筆者應用NRS2002對COPD和非活動性肺結核并發COPD患者進行營養風險篩查，以期發現非活動性肺結核對COPD患者營養狀態的影響。

對象和方法

1.調查對象：采取定點連續抽樣的方法抽取2017年1月至2018年5月在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院呼吸內科住院的362例非活動性肺結核并發COPD患者(觀察組)和389例COPD患者(對照組)作為研究對象；兩組分別有6例和5例患者因存在腹腔積液、水腫無法使用NRS2002進行評價被剔出。收集患者基本情況信息(性別、年齡、身高、體質量等)和生化指標(血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白)等有關信息。兩組研究對象性別、年齡、體質量和體質量指數等情況見表1。

2.納入排除標準：(1)納入標準：①年齡在18～90歲；②住院1 d以上且在院過夜；③神志清楚；④愿意接受營養風險篩查；⑤非活動性肺結核是指肺結核經專科醫院診斷并已治愈1年以上，影像學符合以下一項或多項表現：鈣化病灶；索條狀病灶；硬結性病灶；凈化空洞；胸膜增厚、粘連或伴鈣化；⑥COPD 診斷參考2020版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議報告》。(2)排除標準：①使用糖皮質激素及血制品；②并發心、肝、腎等臟器功能衰竭。所有研究對象均根據病情給予化痰、抗感染、解痙等常規治療。

3.營養篩查及評估：患者于入院第2天清晨由經過培訓的臨床營養醫師采用NRS 2002進行初篩，初篩內容包括體質量指數低于18.5，過去1周內進食量減少，過去3個月有體質量下降，患有嚴重疾病。如果以上任一問題回答“是”，則直接進行終篩，如果所有問題均回答“否”，則1周后復篩。終篩包括：疾病嚴重程度(0～3分)、營養狀況受損情況(0～3分)、年齡評分(0或1分)；若總分值≥3分表明該患者存在營養風險，應制定并實施相應的營養支持計劃。

4.營養支持的界定：腸內營養(enteral nutrition，EN)指通過鼻腸管、經皮內鏡胃造瘺管或鼻胃管給予營養物質，給予熱量不低于41.8 kJ·kg-1·d-1。腸外營養(parenteral nutrition，PN)指從靜脈輸入包括脂肪乳、氨基酸或葡萄糖在內的營養物質，非蛋白熱量不低于41.8 kJ·kg-1·d-1，PN或EN應用超過3 d認為存在營養支持。

結 果

1.營養風險發生情況：觀察組營養風險發生率為36.8% (131/356)，明顯高于對照組的32.6%(125/384)，差異有統計學意義(χ2=18.350，P=0.000)。觀察組住院時間為(12.6±4.4) d，明顯長于對照組患者的住院時間[(11.5±5.1) d]，差異有統計學意義(t=3.097，P=0.002)。觀察組血紅蛋白、總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均低于對照組，見表2。

表1 不同臨床特征在兩組患者中的比較

表2 兩組患者蛋白水平比較

2.營養支持情況：觀察組和對照組有營養風險的患者給予營養支持者分別有35例(26.7%)和 22例(17.6%)，差異無統計學意義(χ2=3.097，P=0.080)。

討 論

營養風險是指現存或潛在與營養相關的導致患者出現不利臨床結局的風險，而不是營養不良的發生風險。通過營養風險篩查有助于了解患者營養風險狀況，為實施合理的營養支持提供科學依據。本次研究發現，非活動性肺結核并發COPD患者營養風險發生率明顯高于COPD患者，且兩組患者營養風險發生率均高于呼吸科住院患者(20.2%)[3]。由此可見，非活動性肺結核并發COPD患者和COPD患者均存在較高的營養風險，同時說明非活動性肺結核仍然對COPD患者營養風險發生造成不利影響，是營養風險發生的危險因素。因此，建議呼吸科醫護人員應詳細了解患者病史，對非活動性肺結核并發COPD患者進行營養風險篩查，盡早發現存在營養風險的患者并給予科學、合理的營養支持，從而達到有效改善患者營養狀況、提高免疫力、減少并發癥、縮短平均住院時間和改善預后的目的[4]。

本次研究還發現，非活動性肺結核并發COPD患者血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明顯低于COPD患者，低蛋白會導致患者呼吸肌減弱而降低患者呼吸肌力，從而加重呼吸衰竭。同時，低蛋白還對免疫細胞的功能造成損傷，降低免疫力。所以在實施營養支持時，對COPD患者，特別是非活動性肺結核并發COPD患者應增加富含蛋白質食物的供給(如奶類、蛋類、瘦肉、魚蝦和豆制品等)，滿足蛋白質的需求，以期達到改善患者血清蛋白營養水平的目的。另有研究證實，低蛋白與患者病情嚴重程度和死亡率密切相關，其中，白蛋白水平越低則預示預后越差，不良結局發生率越高[5-6]，這可能也是非活動性肺結核并發COPD患者比COPD患者住院時間長的原因。

本次研究中，非活動性肺結核并發COPD患者和COPD患者中存在營養風險患者的營養支持率僅為26.7%和17.6%。由此可見，呼吸內科住院的非活動性肺結核并發COPD患者和COPD患者均存在營養支持嚴重不足的情況。所以，在加強營養風險篩查的同時，應提高營養支持精準實施及方式方法的選擇，以便使存在營養風險的患者得到科學、合理的營養支持，達到改善營養狀態和預后的目的。

綜上所述，非活動性肺結核是COPD患者發生營養風險的危險因素，可延長患者住院時間。營養風險篩查是營養支持工作中篩查、評定、干預中的第一步[7]。筆者建議，加強NRS 2002在呼吸內科住院的非活動性肺結核并發COPD患者中的應用，及時發現存在營養風險的患者，并給予適時、適度的營養支持；同時，對患者給予營養支持時應提高富含蛋白質食物的供給。