Klinefelter綜合征在18318例羊水染色體產前診斷中的檢出情況及臨床特點▲

覃江鋒 徐玉嬋 韋朔峰 韋小妮 王文丹 韋德寧 羅世強 韋 相 袁德健 蔡 稔 唐 寧

(廣西柳州市婦幼保健院醫學遺傳科，柳州市 545001，電子郵箱：308715957@qq.com)

Klinefelter綜合征是男性中最常見的性染色體異常疾病，發病率約為1.72‰,而在男性不育人群中其發病率為3.1%，在無精子癥人群中約為10%[1]。Klinefelter綜合征的典型體征表現為身材高大、性發育不良和男性乳房發育[2]，部分患者的智商稍低于正常人，有精神異常或精神分裂癥的傾向，少數患者可有乳腺癌、糖尿病、甲狀腺功能低下、性腺細胞癌等。目前關于Klinefelter綜合征產前篩查與診斷的研究報道很少。本文擬通過回顧性分析在我院行羊膜腔穿刺取羊水細胞進行胎兒染色體核型分析的18 318例樣本檢測結果及產前篩查、產前診斷等臨床資料，并追蹤其妊娠結局，分析Klinefelter綜合征在產前的檢出情況，并總結其臨床表征、產前診斷方法等臨床特點，旨在為Klinefelter綜合征的產前篩查、產前診斷和遺傳咨詢提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2015年1月至2019年6月期間，在我院于適宜孕周經羊膜腔穿刺取羊水細胞進行胎兒染色體核型分析的18 318例孕婦，年齡為15～48歲，孕周為17～25周。納入孕婦均符合產前診斷指征，包括高齡孕婦(預產期年齡≥35歲)、血清學篩查高風險或臨界風險、產前超聲檢查提示胎兒結構異常、孕婦既往有過不良孕產史、夫婦一方有染色體異常家族史或曾生育過患有染色體病的兒女等。所有孕婦術前均簽署知情同意書。

1.2 染色體核型分析方法

1.2.1 標本采集：常規消毒后在B超引導下,孕婦經腹行穿刺術抽取羊水,每位孕婦抽取15～20 mL，分成2份分別置于15 mL無菌離心管中運送到實驗室檢測。

1.2.2 染色體核型分析：分兩線接種，一人一線,獨立操作。將離心管以1 800 r/min離心10 min棄部分上清，留2.5 mL羊水吹打管底沉淀制備成細胞懸液，接種于加有3 mL羊水培養基的培養瓶中，置于37℃、6.5%CO2的細胞培養箱中培養。7～8 d換液，棄上清，加入新鮮的羊水培養基3 mL，繼續培養24～48 h后再行鏡下觀察；如羊水細胞克隆生長良好，即可加入濃度為20 μg/mL的秋水仙素40～60 μL，4～6 h后收獲細胞；如羊水細胞克隆生長不佳，則進行傳代后繼續培養。常規制片，G顯帶后兩線共計數20個分裂象，分析6個核型，異常核型者增加計數和分析量，核型描述按《人類細胞遺傳學國際命名體系(ISCN2016)》[3]進行。

1.3 資料收集 收集所有孕婦年齡、孕產史、穿刺孕周，夫妻雙方相關病史，產前診斷指征；收集Klinefelter綜合征病例的妊娠結局，產前超聲檢查、血清學篩查、無創產前檢測(non-invasive prenatal testing， NIPT)結果，以及接受其他產前診斷的情況及結果，包括多重連接探針擴增技術(multiplex ligation-dependent probe amplification,MLPA)、基因組拷貝數變異測序(copy number variation sequencing，CNV-seq)等。

2 結 果

2.1 Klinefelter綜合征檢出情況及妊娠結局 18 318例羊水產前診斷(染色體核型分析)樣本中，檢出34例Klinefelter綜合征，發生率為1.86‰，且以典型的47,XXY最為常見，僅6例孕婦選擇繼續妊娠，見表1。在34例Klinefelter綜合征中，發現1例罕見核型48，XXYY：該孕婦27歲，孕10產1,自然流產4次，人流4次，曾剖宮產1子(中間型地貧)；此次停經18+6周，因高齡、夫婦雙方均為α-地貧攜帶者而要求產前診斷；胎兒羊水同時采用MLPA技術檢測，結果提示X染色及Y染色體峰位置均呈兩倍體峰，與染色體核型分析結果一致(見圖1、圖2)。

表1 34例Klinefelter綜合征的染色體核型分布和妊娠結局

圖1 48，XXYY胎兒羊水細胞G顯帶染色體核型圖

圖2 48，XXYY胎兒羊水 MLPA結果

2.2 Klinefelter綜合征病例的產前篩查及其他產前檢查情況 34例孕婦均接受了產前超聲檢查，僅2例存在異常；僅部分孕婦接受了產前血清學篩查、NIPT篩查及MLPA、CNV-seq等產前診斷，見表2。

3 討 論

Klinefelter綜合征是一種因性染色體數目異常而引起多種表型異常的常見綜合征。本研究的18 318例羊水產前診斷(染色體核型分析)孕婦中，共檢測出34例Klinefelter綜合征，發生率為1.86‰，且以典型的47,XXY為最常見核型，這與相關研究結果相符[1-2,4]。此外，本研究還發現1例48，XXYY核型，是Klinefelter綜合征中較罕見的類型，國內外少見報道。Kemeny等[5]發現的1例48，XXYY綜合征產前診斷病例，因羊水過多行孕中期超聲檢查發現雙側馬蹄足。國內馮亞佩等[6]報告1 例48，XXYY綜合征產前診斷病例，引產胎兒表現為眼距寬，無其他明顯外觀異常。本研究中的1例48,XXYY核型在孕婦孕早期因黃體酮低進行保胎治療，產前超聲檢查中未見明顯異常，出生后體查發現陰囊小，但B超提示生殖器結構正常，其他未見明顯異常。因此，我們推測該病在胎兒期不一定有特殊表現，而在出生后可發現患者存在發育異常，但是早期發現該病并盡早給予針對性干預，可能會更有利于其后期各個器官的發育。傳統的血清學產前篩查主要針對21-三體綜合征、18-三體綜合征和神經管缺陷，并沒有針對包括Klinefelter綜合征在內的性染色體異常。有學者發現在開展唐氏綜合征篩查的國家中，性染色體非整倍體檢出率低于50%，認為用于檢測唐氏綜合征的方法不能擴展到檢測性染色體非整倍體[7]。本研究確診的34例Klinefelter綜合征病例中，有11例孕婦做了血清學產前篩查，其中有7例提示21-三體高風險，2例提示18-三體高風險，1例提示開放性神經管缺陷高風險。造成假陽性的原因除了血清學產前篩查本身方法學的局限性外，Klinefelter綜合征胎兒是否會影響母體性激素變化導致孕周推算錯誤，進而影響產前篩查風險評估，這仍有待進一步研究。

產前胎兒超聲檢查對Klinefelter綜合征無特異性，本研究中胎兒超聲檢查除了1例為未見鼻骨，1例雙胎表現為兩胎兒體重相差10%外，其余未見明顯異常。但是，孕婦外周血NIPT對胎兒性染色體非整倍體疾病具有較高的準確性：一項針對NIPT的臨床應用及隨訪研究顯示，NIPT對性染色體XXY的檢出率及檢測準確性均為100%[8]；Zheng等[9]研究發現,NIPT對Klinefelter綜合征的陽性預測值為100%；周琴等[10]通過對12 071例孕婦進行研究發現，15例孕婦的NIPT檢測結果提示Klinefelter綜合征高風險，其中10例孕婦接受了羊水細胞遺傳學產前診斷，7例為真陽性。本研究結果也顯示，在確診的34例Klinefelter綜合征產前診斷樣本中，有15例孕婦產前接受了NIPT篩查，均提示性染色體異常高風險，符合率100%。雖然關于NIPT對性染色體異常的診斷價值目前仍沒有統一的共識，但由于其具有較高的診斷準確性，或可作為Klinefelter綜合征產前篩查的有效手段。

染色體核型分析是細胞遺傳學的經典方法，是自20世紀70年代以來診斷胎兒染色體非整倍體異常的“金標準”。近年來，隨著醫學檢測技術的飛速發展，熒光原位雜交技術、定量熒光PCR、MLPA、CNV-seq等分子診斷技術越來越廣泛地應用于胎兒染色體非整倍體的快速產前診斷。MLPA技術具有高效率、低成本、高通量、操作簡單、自動化程度高等特點，在單管里可一次性完成多達50個位點拷貝數變異的檢測，對快速識別13-三體，18-三體，21-三體以及性染色體較大片段的缺失和重復均具有良好的效果[11-13]；其局限性是靶向檢測目標疾病，對染色體低比例的嵌合體、三倍體、平衡倒位、易位及未覆蓋探針區域的缺失、重復等無法檢測[14-15]。Kooper等[16]的研究結果提示，異常核型細胞克隆比例未達到20%的嵌合體則無法被MLPA技術檢出。本研究34例Klinefelter綜合征病例中，有22例接受了MLPA檢測，其中有21例與染色體核型分析檢測結果一致，符合率為95.5%(21/22)，僅有1例染色體核型為47,XXY[10]/46,XY[82]的病例因嵌合比例低，MLPA無法檢出。因此，MLPA技術可以為Klinefelter綜合征患者提供更為精確的臨床診斷。

Klinefelter綜合征目前沒有根治的方法，但早期的對癥治療可有效改善患者的癥狀，性激素的替代治療可有效地促進第二性征發育。患者存在無精或嚴重少弱精，一般無生育能力，可借助輔助生殖技術進行生育。例如，毛加明等[17]對143例非嵌合型 Klinefelter綜合征患者行睪丸顯微切開取精術，其中有64例成功獲取精子，精子獲得率為44.76% (64/143)，而成功獲取精子的34例患者中，臨床妊娠率為73.53%(25/34)。本研究對這34例Klinefelter綜合征的妊娠結局進行隨訪，其中有6例孕婦在綜合考慮了自身年齡、生育因素以及Klinefelter綜合征現有診療技術的發展情況后，選擇了繼續妊娠，包括罕見核型48，XXYY病例(因夫婦雙方均為α-地貧攜帶者，且既往已有9次不良妊娠史，因而即使胎兒確診為Klinefelter綜合征，仍然自愿選擇繼續妊娠并最終生育下來)。

綜上所述，在本次產前診斷中Klinefelter綜合征檢出率不高，核型以典型的47,XXY最為常見。部分Klinefelter綜合征患者在胎兒期表現正常，而在出生后才表現異常的臨床表征。NIPT可以作為Klinefelter綜合征產前篩查的有效手段，傳統的染色體核型分析聯合分子診斷技術如MLPA，可以為Klinefelter綜合征患者提供更為精確的臨床診斷。如產前診斷中發現胎兒為Klinefelter綜合征，應當提供恰當的遺傳咨詢，及時采取干預或治療措施，從而降低男性新生兒Klinefelter綜合征的發病率并提高人口質量。