朱璉針法對肥胖型多囊卵巢綜合征患者性激素和代謝水平及卵巢形態和功能的影響▲

岳 進 易 蕾 方 譽 陳 敏 劉春芬 孟鳳云 蘇小莉 陸鶴翔

(廣西南寧市中醫醫院1 針灸推拿科，2 婦科，3 科教科,4 治未病科，南寧市 530012，電子郵箱：974529142@qq.com)

肥胖是影響多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)不孕患者的獨立因素[1]。有研究表明，30%～60%的PCOS患者存在肥胖，而體質指數異常的PCOS患者臨床妊娠率、活產率低于體質指數正常的PCOS患者及非PCOS患者，并有較高的流產風險[2]。近年來，有學者發現針灸治療能提高肥胖型PCOS的有效率，并可增加脂代謝、降低血清性激素水平，改善臨床癥狀，提高患者生活質量[3]。本研究采用朱璉針法治療肥胖型PCOS，并與常規針刺、西藥達英-35的治療方案進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年3月至2019年12月南寧市中醫醫院婦科門診就診及住院的120例肥胖型PCOS患者。采用計算機隨機數字生成法將患者分為朱璉針法組、常規針刺組和西藥組各40例。朱璉針法組患者年齡(26.03±4.38)歲，病程為36.0(12.0,60.0)個月，體質指數(27.21±1.27)kg/m2；常規針刺組年齡(26.68±4.56)歲，病程為30.5(15.5,67.5)個月，體質指數(27.26±1.20)kg/m2；西藥組患者年齡(27.45±4.31)歲，病程為34.2(23.4,37.5)個月，體質指數(27.27±1.41)kg/m2。3組患者年齡、PCOS病程和入組時體質指數差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究實施前已經院級醫學倫理委員會審議，且患者入組前均知曉研究內容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準：(1)符合PCOS診斷的患者；(2)肥胖者；(3)近3個月未使用激素治療者。

1.2.2 排除標準：糖耐量異常者；合并子宮內膜異位癥、生殖器官的器質性病變、生殖器官畸形、卵巢腫瘤等不適于激素治療者；有口服達英-35 的禁忌證者；受試者依從性差或治療過程中自行退出者；未滿療程中途受孕者不作為剔除、脫落病例。

1.3 診斷標準 (1)參照《2003年美國生殖醫學會鹿特丹多囊卵巢綜合征診斷標準》[4]，符合以下3條標準中的2條，并排除其他繼發性致雄激素水平升高的病因者，可診斷為PCOS：稀發排卵或無排卵；雄激素水平升高的臨床表現和(或)高雄激素血癥；卵巢多囊性改變。其中超聲檢查提示卵巢呈多囊性改變，表現為卵巢體積為正常人的2～3倍，直徑2～9 mm的囊狀卵泡>10個。(2)體質指數>25 kg/m2者可診斷為肥胖型PCOS。

1.4 治療方法

1.4.1 健康指導：3組患者均在治療期間給予PCOS宣教及飲食、運動、體重管理指導。

1.4.2 朱璉針法組：給予朱璉針法治療[5]，按照以下規范化方法進行操作。(1)治療時機及療程：于月經周期第5天開始治療，1次/d，每周休息2 d，療程為3個月經周期。(2)體位及選穴：仰臥位取穴包括關元、中極、天樞(雙側)、大橫(雙側)、足三里(雙側)、三陰交(雙側)；俯臥位取穴包括脾俞(雙側)、腎俞(雙側)、關元俞(雙側)、次髎(雙側)。每個治療周期先采用仰臥位穴位治療，再應用俯臥位穴位治療。(3)刺激手法：近部穴位(腹部及背部)用興奮法，采用刺入捻進法進針(云龍牌針灸針，規格：0.25 mm×40 mm)，進針深度以得氣為宜，進針后以搗針為主，以迅速短暫的手法行針，使患者產生重而短促的麻脹痛感和或觸電樣感為度，留針10 mim后取針，取針后對腹部或背部穴位進行雀啄灸(興奮灸法)，50下/穴；遠部穴位(四肢)采用抑制法，以緩慢捻進法進針，通過行針，使刺激逐漸增強，使患者產生舒適持續的酸、麻、脹或觸電樣感為度，留針30 min。留針期間雙側三陰交加溫和灸(抑制灸法)15 min。

1.4.3 常規針刺組：治療時機、療程、體位、選穴與朱璉針法組相同，常規手法進針得氣后行平補平瀉手法，留針30 min，留針期間給予三陰交配天樞或關元俞溫和灸15 min，天樞、關元俞交替使用。

1.4.4 西藥組：于自然月經周期的第5天開始，給予達英-35(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20140114)口服治療，1片/d，連服21 d，停藥7 d或月經來潮第5天開始重復下一周期，療程為3個月經周期。

1.5 觀察指標

1.5.1 治療前后體質指數變化：3組患者均在治療前和治療3個月經周期后進行體重及身高的測量，計算體質指數。

1.5.2 治療前后性激素水平變化：檢測儀器為羅氏Cobas e601型全自動電化學發光免疫分析系統。分別于治療前及治療3個月經周期后月經期的第2～5天檢測血清激素水平，閉經患者采樣時間不受月經周期影響。檢測指標包括促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、LH/FSH比值、泌乳素、雌二醇、孕酮、睪酮，試劑盒均購自德國羅氏公司(國械注進20182402177、國械注進20182402099、國械注進20162404442、國械注進20152403515、國械注進20162403208、國械注進20182402094)。

1.5.3 治療前后卵巢形態變化：分別于治療前和治療3個月經周期后行卵巢彩超(儀器品牌：ALOKA公司；型號：ARTETTA70)檢查1次，于月經期或早卵泡期進行，記錄卵巢體積及單一切面直徑<10 mm的卵泡數量。

1.5.4 其他指標：治療前和治療3個月經周期后行經時間的變化；治療過程中的不良反應事件發生情況；于治療結束3個月后回訪患者，記錄患者的妊娠情況。

1.6 統計學分析 采用SPSS 18.0進行統計分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，不符合正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示，正態分布且方差齊者組間比較采用方差分析，組內比較采用配對t檢驗，非正態分布或方差不齊者采用秩和檢驗進行比較。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者治療前后體質指數的比較 3組患者治療前體質指數差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個周期后，朱璉針法組的體質指數較治療前下降，且低于常規針刺組及西藥組(均P<0.05)；常規針刺組、西藥組患者組內治療前后體質指數差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組治療前后體質指數的比較(x±s,kg/m2)

2.2 3組治療前后性激素水平的比較 治療后，朱璉針法組和西藥組LH、LH/FSH、睪酮水平較治療前下降，常規針刺組LH較治療前下降而泌乳素水平較治療前升高(均P<0.05)。3組組間治療前后的各激素水平差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后激素水平的比較[M(P25，P75)]

組別n雌二醇(pg/mL)治療前治療后z值P值孕酮(ng/mL)治療前治療后z值P值西藥組4044(32.4,58.6)40.1(30.8,52.2)0.9290.3530.3(0.1,0.5)0.2(0.2,0.4) 0.3800.704常規針刺組4053.3(39.3,60.1)42.5(34.2,64.3)0.4620.6440.3(0.1,0.4)0.2(0.2,0.5)-0.6210.535朱璉針法組4045.1(31.2,60.6)40.4(30.4,52.0)1.1930.2330.2(0.1,0.4)0.2(0.1,0.2) 1.5750.115 H值1.6322.943 0.5108.192 P值0.4420.230 0.7750.230

續表2

2.3 3組治療前后卵巢形態改變 治療后，朱璉針法組的卵巢體積較治療前減小，且小于常規針刺組(P<0.05)；西藥組及朱璉針法組<10 mm的卵泡數量均較治療前少(P<0.05)，且朱璉針法的小卵泡數量少于常規組及西藥組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后卵巢體積、卵泡數量的比較(x±s)

2.4 3組患者治療前后行經天數的比較 治療后3組的行經天數均較治療前有改善(P<0.05)，但3組之間差異并無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組治療前后行經天數的比較(x±s,d)

2.5 安全性及治療后隨訪妊娠情況 3組患者在治療過程中均未出現不良反應。療程結束3個月后，朱璉針法組、常規針刺組、西藥組分別有10例(25.0%)、6例(15.0%)、6例(15.0%)妊娠，3組患者的妊娠率比較差異無統計學意義(χ2=1.781，P=0.410)。

3 討 論

PCOS 一組多機制紊亂的臨床綜合征，患者的肥胖發生率遠高于正常人群[6]。PCOS患者體內的高雄激素血癥能刺激攝食，還可引起高胰島素血癥，并誘導肥胖相關基因的表達，選擇性增加內臟脂肪細胞中脂蛋白脂肪酶的表達，影響脂肪分化，引起肥胖，從而增加內分泌與代謝紊亂及疾病風險[7]。另一方面，肥胖也會加重患者的胰島素抵抗水平并促使機體糖脂代謝紊亂，進而使身體內脂肪組織過度累積，誘發高胰島素血癥與高雄激素血癥，形成激素內環境與肥胖之間相互影響的惡性循環[8]。

朱璉針法是當代針灸學家朱璉在中醫理論及現代神經科學基礎上建立的“新針灸學”理論體系[9]，以興奮、抑制法為其針刺特色之一。其中，興奮法是針對身體機能處于過度抑制或衰退狀態的正治法，可使機體產生多個興奮點傳導，沖擊大腦皮層，起到促進生理機能，解除過度抑制，喚起正常興奮的作用[10]；而抑制法則通過負反饋調節機制避免機體興奮過度被激活，從而使機體功能興奮、抑制平衡的穩態，近似中醫陰陽平衡的功效。因此本研究采用朱璉針法治療肥胖型PCOS患者，觀察其療效。結果顯示，西藥組LH、LH/FSH、睪酮水平均較治療前下降(均P<0.05)，提示達英-35在降低激素水平方面的作用依然顯著，但治療前后體質指數及卵巢體積并無顯著變化；朱璉針法亦具有一定降低LH、睪酮等激素水平的作用，并能改善患者體質指數、調節月經周期，且其卵巢體積小于治療前及常規針刺組，<10mm的卵泡數量少于治療，提示該法在改善卵巢形態促進卵泡發育方面具有優勢；而常規針刺組僅LH較治療前下降而泌乳素水平較治療前升高，治療前后體質指數及卵巢體積、小卵巢數量差異并無統計學意義，提示常規針刺在激素水平調節、體質指數及卵巢形態改善方面優勢不凸顯。由此可見，與西藥和常規針刺相比，朱璉針法更能使肥胖型PCOS患者綜合獲益。

相關文獻表明，針刺合谷、關元、三陰交、足三里、神門能從多個途徑調節促性腺激素釋放激素的分泌從而調節下丘腦-垂體-卵巢軸功能，降低血清雄激素，減少胰島素抵抗，改善胰島功能，進而調整血清性激素的平衡[11]，改善卵巢功能，改變子宮內膜厚度[12]。另外，針灸刺激足三里、內庭、天樞可以降低血清瘦素含量，從而減少脂肪組織的累積，改善體質指數，其作用機制可能通過旁分泌作用使NR4A亞家族成員Nr4a2和Nr4a3顯著增加，從而使子宮旁脂肪對糖脂的攝取利用明顯增加，改變局部糖脂代謝并改善癥狀[13]。本研究以手太陰脾經、足陽明胃經、督脈為主要選穴經脈，朱璉針法通過特有的興奮與抑制相結合的刺激手法進行遠近取穴、俞募穴相結合取穴，更能激發局部經絡氣機而健脾祛濕、疏肝理氣、通絡祛瘀、益腎調沖，權衡遠端經穴作為調節樞紐，從而達到調整臟腑、沖任督帶氣血功能達到陰陽平衡的功效。因此，采用朱璉針法治療肥胖型PCOS患者可獲得較好的綜合效果，但其具體作用機制值得深入研究。

目前，口服避孕藥在短期調整婦女月經周期及激素水平以治療PCOS上優勢突顯，然而長期服用激素依然是引起肥胖的潛在風險。與鹽酸二甲雙胍聯合應用可防止藥物性體質量增加[14]，對抗達英-35引起的水鈉潴留及體重增加，具有短期療效，但聯合用藥可增加不良反應事件發生率，亦不能在短期內滿足患者的生育需求。本研究結果表明，達英-35在改善激素水平上依然具有較好的效果，但朱璉針法在降低體質指數、改善卵巢形態與功能方面的綜合療效相對明顯，說明朱璉針法的興奮抑制法可能通過局部興奮激活卵巢功能，并調節神經內分泌、改善基礎代謝的多靶點干預機制發揮治療效能，使肥胖型PCOS患者臨床獲益。由于本研究入組的肥胖型PCOS患者病程周期間距較長，后續研究應通過擴大樣本量而減少個體差異，進行多維度考評，才能為其確切療效提供更可靠的循證依據。

綜上所述，與西藥及常規針刺相比，朱璉針法在改善肥胖型PCOS患者的性激素方面的效果相當，但其能讓患者臨床綜合獲益更大，不僅可降低體質指數，還能改善卵巢形態與功能。今后應深入研究以闡明其具體的作用機制。