特發(fā)性震顫發(fā)展為帕金森病的臨床分析

趙文婷，伊新艷，閆琳琳，張 璇

特發(fā)性震顫和帕金森病均是兩種常見的運動障礙性疾病。近來有研究發(fā)現(xiàn)部分特發(fā)性震顫可隨著疾病進展，逐漸出現(xiàn)運動遲緩、僵直、靜止性震顫等類似帕金森病樣癥狀[1～3]。與健康人群相比，這類特發(fā)性震顫患者未來患帕金森病概率提高了4.27倍[4]。目前認為這是一種獨立疾病稱為特發(fā)性震顫發(fā)展為帕金森病(ET-PD)[5～7]。但是，目前對于該疾病的臨床特點尚不清晰。因此，本研究對ET-PD進行臨床觀察，描述其與原發(fā)性帕金森的不同之處及其發(fā)病特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月-2020年1月就診于我院帕金森病專科門診的35例原發(fā)性帕金森病(PD)患者、15例特發(fā)性震顫發(fā)展為帕金森病(ET-PD)患者。入選標準：兩組患者需依據(jù)中國帕金森病的診斷標準(2016版)[8]診斷為帕金森病。ET-PD患者在歷經(jīng)5 y以上的潛伏期[9,10]之前曾確診為特發(fā)性震顫[11]。排除標準：患者患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；存在嚴重的認知障礙或精神癥狀；嚴重肝腎功能不全等其他臟器疾病。所有入選患者的臨床診斷由從事帕金森病專業(yè)的主任醫(yī)師確定，收集臨床資料、量表評定均由兩位接受特定培訓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。研究對象均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 本研究采用統(tǒng)一化的臨床問卷量表收集患者的臨床資料，并在患者服藥的“開期”狀態(tài)使用相關(guān)量表測評患者臨床癥狀嚴重程度。記錄的臨床資料包括：性別、年齡、病程、起病年齡、ET-PD的潛伏期、家族史、發(fā)病肢體、服用左旋多巴等效劑量、運動癥狀和非運動癥狀。

1.2.1 量表評估 (1)H-Y分級(Hoehn-Yahr)、統(tǒng)一帕金森病評定量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS)評定患者整體病情的嚴重程度;(2)統(tǒng)一帕金森病評定量表第Ⅲ部分(UPDRS Ⅲ)評估患者運動癥狀的嚴重程度：靜止性、姿勢性、動作性震顫癥狀(3.15～3.18項)、強直癥狀(3.3項)、運動遲緩癥狀(3.4～3.8項)和言語、表情、站起、步態(tài)、姿勢等軸性癥狀(3.1、3.2、3.9～3.14項)，各癥狀得分代表患者該癥狀的嚴重程度;(3)UPDRSⅡ量表評估患者日常生活能力，包括抑郁、睡眠障礙、日間嗜睡、疼痛、尿頻、便秘、頭暈、乏力、發(fā)音困難、流涎、飲水嗆咳等癥狀;(4)使用簡明智力狀態(tài)檢查(MMSE)評價患者認知功能。

2 結(jié) 果

參與本研究50例患者中男性24例，女性26例，平均年齡(64.63±8.44)歲，平均病程(5.79±3.82) y，伴有家族史9例，UPDRS總分為(57.54±22.88)分，H-Y分級為(2.32±0.44)分。

ET-PD組15例，PD組35例。兩組患者在性別、發(fā)病年齡、病程、病情嚴重程度、每日左旋多巴服用劑量方面的差異無明顯的統(tǒng)計學意義。而ET-PD組家族史明顯高于PD患者(P<0.05)。此外，本研究ET-PD患者的潛伏期多在(9.10±2.81) y(見表1、表2)。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組患者量表評分(分，

兩組間在H-Y分級、UPDRS評分及其生活能力(UPDRS Ⅱ)、運動癥狀(UPDRS Ⅲ)的評分無明顯差異。起病特點上，PD均以單側(cè)起病；而ET-PD中還有26.7%以雙側(cè)起病。在運動癥狀方面，ET-PD患者的僵直及靜止性震顫癥狀明顯輕于PD；而ET-PD患者的軸性癥狀、姿勢性震顫及運動性震顫則較重(見表3)。

表3 ET-PD組與PD組的運動癥狀[分，

在非運動癥狀方面，與PD組相比，ET-PD組頭暈癥狀較重；而便秘、發(fā)音困難、嗆咳癥狀較輕。其他非運動癥狀如嗅覺減退、抑郁、睡眠障礙、日間嗜睡、疼痛、尿頻、便秘、乏力、流涎、認知障礙、日常生活能力的方面，兩組間差異無明顯統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4 ET-PD與PD患者非運動癥狀[分，

3 討 論

在運動癥狀方面，雖然兩組均出現(xiàn)運動遲緩、強直、軸性癥狀、靜止性震顫等[12]，但ET-PD患者的姿勢性、運動性震顫以及軸性癥狀相對較重。有研究認為，其震顫癥狀以及軸性癥狀評分較高的原因可能是由于該人群受到ET與PD雙重打擊：不僅與基底節(jié)神經(jīng)障礙有關(guān)，還可能由于浦肯野細胞減少、引起小腦一系列的活動改變[13]。小腦的浦肯野細胞和籃狀細胞均是γ-氨基丁酸(GABA)興奮性神經(jīng)元，其對神經(jīng)元活動起抑制作用。當小腦浦肯野細胞減少時，GABA受體及GABA水平均明顯下降，導致小腦的抑制作用被減弱，從而導致小腦活躍信號過度輸出，影響小腦-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路的傳遞[14,15]。尤其在姿勢、運動性震顫發(fā)生時，小腦的異常神經(jīng)活動被投射到皮質(zhì)運動區(qū)和支配的肌肉群，并且當震顫加重時，小腦和皮質(zhì)之間的傳遞也隨之加強[16]，導致震顫癥狀逐漸加重。在治療方面，腦深部電刺激術(shù)可通過保護浦肯野細胞，避免浦肯野細胞的突觸減少以及軸突腫脹，延長浦肯野細胞壽命，進而延緩疾病進展[17,18]。

ET-PD患者也可出現(xiàn)非運動癥狀，如嗅覺減退、抑郁、流涎、飲水嗆咳、認知減退以及自主神經(jīng)功能障礙等[19]。但是，ET-PD患者的便秘、發(fā)音困難、飲水嗆咳癥狀相對較輕，總體日常生活能力較好[20,21]。目前研究認為導致ET表現(xiàn)出現(xiàn)類似帕金森病癥狀的原因可能與路易體病理改變蔓延至黑質(zhì)有關(guān)[22,23]。

ET患者在發(fā)展為PD之前具有較長的潛伏期，本研究ET-PD組的潛伏期分布在(9.10±2.81) y。這與此前的研究結(jié)果相似，一項針對西班牙老年社區(qū)的前瞻性隊列研究顯示，在隨訪的201例ET患者中有6例(3.0%)出現(xiàn)帕金森病，其平均潛伏期為8.7 y(中位數(shù)為8.0 y，范圍為5.6～12.7 y)[24]。并且8/13的患者一級親屬有震顫或帕金森病的家族史。

我們還發(fā)現(xiàn)ET-PD的起病形式中，不僅有73.3%患者以單側(cè)肢體起病，還有26.7%患者以雙側(cè)肢體起病。這與經(jīng)典ET的臨床表現(xiàn)有很大不同，我們認為大部分ET常表現(xiàn)為雙側(cè)上肢姿勢性或運動性震顫。因此，不對稱性的姿勢性或運動性震顫是否是發(fā)展成帕金森病的特異性標志呢？此前有一項針對長期不對稱性姿勢性震顫ET患者的隨訪研究顯示，晚發(fā)型單側(cè)或不對稱性的姿勢性震顫可作為未來震顫型帕金森病表達的預測指標。此類人群在10～26 y后逐漸表現(xiàn)出運動遲緩和齒輪樣強直等癥狀，還均伴有3～5 Hz靜止性震顫[25]。另外，ET發(fā)病時最先表現(xiàn)出動作性震顫的一側(cè)肢體往往是進展成PD后最嚴重的一側(cè)肢體，對此研究的概率結(jié)果如下：擺臂減少為78.6%(P<0.009)，運動遲緩為71.4%(P<0.003)，僵硬為56.3%(P<0.003)，靜止性震顫為73.3%(P<0.001)[8]。這為更快的發(fā)現(xiàn)特發(fā)性震顫發(fā)展為帕金森病提供了一種捷徑。根據(jù)以上特點，在進行下一步隨訪研究時，可減少隨訪的工作量，擴大效益，從而獲得可能影響發(fā)病相關(guān)因素更全面的信息。