PLR和DFR結合WELLS評分對青年腦出血患者下肢深靜脈血栓的預測價值

侯瑞華，何堯利，溫慧軍

由于多重因素影響，YCH患者易出現LDVTE[1]。研究表明，LDVTE具有起病隱匿、高漏診率、高發病率、高致殘率的特點[2]，臨床上僅有10%～17%的患者有明顯癥狀[3]。雖然研究證實低分子肝素對預防LDVTE有一定療效，但存在腦出血增加的風險[4]。DFR反映了纖溶/凝血過程的平衡，在缺血性卒中等疾病中有相關報道[5]，PLR反映了凝血功能亢進及炎癥反應的增強，提示血栓形成前的炎癥狀態[6]。有研究認為WELLS評分對LDVTE具有較好的預測價值[7]。但PLR、DFR聯合wells評分在YCH患者中對LDVTE預測價值少見報道。本研究回顧性分析我院YCH患者的住院資料,探討聯合PLR、DFR及WELLS評分對LDVTE的早期診斷價值，指導臨床提前預防，及時治療，最大限度的降低并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過查閱病歷，回顧性收集本院神經內科2014年11月-2020年1月期間住院的YCH患者109例的臨床病歷。入選標準：(1)依照青年腦出血診斷標準[8]；(2)初診腦出血患者；(3)發病前未采用抗凝治療者；(4)發病年齡在18歲～45歲之間；(5)入院3 d內完成雙下肢血管超聲檢查。排除標準：(1)其他類型腦出血(如蛛網膜下腔出血、外傷性腦出血等)；(2)合并嚴重心肝腎功能損傷等疾病；(3)同時患有其他自身免疫性疾病者；(4)既往有腦出血的患者；(5)臨床資料及既往病史不完善。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，所有參與本試驗者均獲得本人或者家屬的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 根據下肢血管B超的檢查結果，將YCH患者(109例)分為合并下肢深靜脈血栓組(血栓組，33例)和非合并下肢深靜脈血栓組(非血栓組，76例)，兩組患者年齡、性別及既往病史等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組間基線資料比較(見表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2.2 Wells評分方法及診斷LDVTE的標準[9](1)輕偏癱近期下肢制動為1分；(2)臥床時間大于3 d為1分；(3)沿下肢深靜脈分布的局限性壓痛為1分；(4)全下肢腫脹為1分；(5)小腿較健側增粗3 cm為1分；(6)凹陷性水腫為1分；(7)可見側支性淺靜脈為1分；(8)不能確定DVT為唯一診斷或不能排除類似DVT的其他疾病為2分。Wells評分法評估0分或負值為低度可能，1～2分為中度可能，≥3分為高度可能。

1.2.3 超聲檢查深靜脈血栓的診斷標準[7](1)靜脈腔內強弱不等的回聲，部分占據管腔；(2)探頭加壓后靜脈管腔不能完全被壓陷；(3)深靜脈完全栓塞時，探頭在病變處不能探及血流；(4)深靜脈部分栓塞時，探頭探及的血流信號僅在擠壓遠端肢體后才見細小血流通過。

1.2.4 PLR及DFR的測定 收集患者入院后第2天的血常規中的platelet及lymphocyte數值和凝血系列中的D-dimer及fibrinogen數值，計算出PLR及DFR。

2 結 果

2.1 兩組患者PLR、DFR及WELLS評分比較 血栓組患者PLR、DFR及WELLS評分均高于非血栓組，差異有統計學意義(t=12.375、8.259、6.518；P=0.018、0.024、0.043)(見表2)。

表2 兩組患者 PLR、DFR and WELLS評分數值比較

2.2 血栓組患者的WELLS評分與 PLR、DFR的單因素和多因素分析 經過計算，單因素分析及多因素分析顯示PLR，DFR和WELLS評分都是對YCH患者發生LEDVT都是獨立危險因素，均可評估預測YCH患者LEDVT的發生(見表3)。

表3 PLR、DFR and Wells評分的單因素和多因素分析

2.3 PLR、DFR及WELLS評分三者聯合應用對于YCH患者LDVTE的診斷價值 通過繪制ROC曲線，求取WELLS評分與PLR、DFR最佳診斷臨界值對應的診斷學指標，包括靈敏度、特異度、漏診率、誤診率及ROC曲線下面積AUC值。WELLS評分與 PLR、DFR三者聯合應用診斷YCH患者發生LDVTE的靈敏度為97.65%、特異度為92.43%、漏診率為2.35%、誤診率為7.57，ROC 曲線下面積AUC值為0.951(P<0.05)(見表4)。

表4 Wells評分聯合PLR DFR的診斷效能

3 討 論

隨著生活壓力的增大，YCH發病率逐年升高[8]。YCH患者由于肢體活動減少，血流減慢刺激炎癥因子釋放，出現靜脈內膜受損，導致血液高凝狀態，容易發生LEDVT，目前主要通過下肢血管超聲檢查確診[7]。研究報道，腦出血患者LEDVT的發生風險可達16.2%～30.0%[10]。由于LDVTE早期缺乏特異性癥狀，出現癥狀時血栓已經形成，失去最佳的治療時機。如何早發現、早診斷、早預防腦出血患者的LDVTE多年來一直是一個難題。

Rudolf提出血液淤滯、血管損傷和血液高凝狀態在VTE形成和發展中具有重要作用[11]。研究發現炎癥與血栓形成之間存在網絡關系，血栓形成的產物也可刺激機體產生炎癥反應，導致惡性循環[12]。PLR反映了凝血功能亢進和炎癥通路傳導兩種機制[12],在血栓性疾病中起著非常重要的作用，能準確地反映體內的炎性反應和血栓狀態[13]。本研究結果(見表2)顯示：血栓組患者PLR數值明顯高于非血栓組，差異有統計學意義，可能是由于腦出血后機體凝血功能及炎癥狀態發生改變，具體機制尚未完全明了。結果表明，PLR可作為早期監測LEDVT的有效指標。

D-D是纖維蛋白被降解后的產物，稱為血栓后標志物[14]，FIB作為凝血因子參與血栓形成過程，也作為促炎因子參與炎癥過程[15]。DFR即反映纖溶/凝血過程的平衡[5]，其作為一種新型指標在缺血性卒中有過報道[16]。本研究結果顯示(見表2)：血栓組患者DFR數值明顯高于非血栓組，差異有統計學意義，可能是由于腦出血后患者下肢活動差，血液流動性減低，發生凝血功能異常，導致D-D及FIB升高，表明DFR在YCH患者中也可作為早期監測LEDVT的有效指標。

有研究報道，WELLS評分對DVT 的敏感性和特異性分別為77%～98%和37%～58%[17]，本研究結果顯示(見表2)，血栓組患者Wells評分為明顯高于非血栓組，差異有統計學意義，與既往研究結果基本一致，表明Wells評分對預測YCH患者發生LEDVT同樣具有很好的應用價值。

本研究結果顯示(見表3)：單因素及多因素分析中DFR、PLR及WELLS評分都是YCH患者發生LEDVT的獨立危險因素，但是單指標評估LDVTE的形成的靈敏度雖然高，但特異度差。本研究后期采用串聯試驗，聯合PLR、DFR及WELLS評分對YCH患者進行LDVTE評估。結果顯示(見表4)：WELLS評分與 PLR、DFR三者聯合應用對YCH患者發生 LEDVT 的靈敏度為97.65%、特異度為 92.43%、漏診率為2.35%、誤診率為7.57%，ROC曲線下面積AUC值為0.951(P<0.05)。該方法較好地兼顧了敏感性和特異性，顯著降低了漏診率及誤診率，在臨床工作中可幫助醫師對YCH患者可能發生LEDVT做出初步較準確的判斷,減少了不必要的影像學檢查及盲目的抗凝治療，值得臨床推廣應用。

本研究的不足：其一，本研究為單中心回顧性臨床研究,樣本量較小，結果可能受其他混雜因素影響，無法詳細分層分析和探討各危險因素之間的相關性；其二，本研究的數據以原始病歷為準,未能完全統計患者入院前用藥情況,無法完全排除藥物對檢查指標的影響,研究結果可能存在一定的偏差。因此，本課題所得結論仍需大規模多中心的前瞻性研究進一步證實。