急性腦卒中患者發生認知功能障礙的危險因素分析及風險列線圖模型的建立

張福琴，鐘 華，朱利莉，曾秋霞，周 熙

急性腦卒中(acute stroke,AI)又稱腦血管意外，主要由于腦部血管突發性破裂或阻塞造成的腦組織損傷性疾病。AI是一種具有高致死率和致殘率的疾病，根據發病原因分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中發生率明顯高于出血性腦卒中，約占腦卒中總數的70%[1,2]。每年全球范圍內新增AI病例數高達150萬，致殘率約為30%[3]。除疾病造成患者的嘔吐、呼吸頻率、心功能的改變外，患者軀體殘疾卒中后認知功能障礙(post-stroke cognitive dysfunction,PSCD)是AI患者除軀體殘疾外另一極為嚴重的并發癥[4]。由于PSCD起病隱匿且進展較為緩慢，常在發病后3個月內發生，極易被患者或家屬忽視[5]。半數以上患者均存在不同程度的PSCD，研究表明，高達45.1%腦卒中患者可能發展癡呆，嚴重影響了患者高級神經功能的康復[6]。另有研究表明，我國PSCD進展為癡呆的發生率不同地區差異較大，發生率在20%～60%范圍內，發生差異的原因尚不清楚[7]。盡管AI及PSCD發生率如此之高，現有的診斷標準仍很難排除所有的AI及PSCD的發生。隨著我國生活水平的不斷提高，人口老齡化及平均壽命也不斷增加，PSCD將給家庭和社會帶來沉重的急性負擔和心理負擔。然而，目前對于AI及并發癥PSCD尚缺乏較為有效的治療方法，普遍認為預防是較為理想的措施。因此，找出影響AI患者發生PSCD的危險因素，進行定量評估，并及早采取干預措施對減少PSCD的發生率具有重要意義。為此，本研究選取2017年5月-2020年5月我科收治的AI患者260例，通過調取患者的所有臨床信息資料，采用Logistic二元回歸分析篩選出影響AI患者發生PSCD的獨立危險因素，納入根據篩選出的獨立危險因素建立的列線圖風險預測模型。

1 研究資料

1.1 一般資料 選取2017年5月-2020年5月我科收治的AI患者260例，根據是否發生PSCD分為發生PSCD組和未發生PSCD組。納入標準：(1)符合腦卒中診斷標準，即《中國腦出血診治指南2019》[8]與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]；(2)AI發生后2 w至半年時間；(3)患者知情同意并志愿參加。排除標準：(1)入院期間一直處于昏迷或深度昏迷狀態；(2)伴有重要臟器嚴重并發癥、帕金森或阿爾茨海默病、惡性腫瘤或感染性疾病；(3)既往有外傷引起的腦出血；(4)臨床信息資料不全等。

1.2 觀察指標 調取所有患者一般信息資料并采用Logistic對數據進行二元回歸分析。患者的一般信息資料主要包括年齡、性別、體重指數(body mass index,BMI)、文化程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙、飲酒、體育鍛煉、腦血管狹窄、卒中次數等，以上危險因素均存在于PSCD發生之前。

2 結 果

2.1 兩組患者單因素分析結果 兩組患者單因素分析結果顯示，性別、BMI、飲酒等P值>0.05;兩組患者年齡、文化程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、體育鍛煉、腦血管狹窄、卒中次數等指標差異具有統計學意義(P<0.05),具體(見表1)。

表1 兩組患者基本資料單因素分析

2.2 兩組患者多因素Logistic回歸分析 根據發生PSCD和未發生PSCD組一般信息資料分析結果，對兩組患者年齡、文化程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、體育鍛煉、腦血管狹窄、卒中次數等指標作Logistic二元回歸分析，結果表明：高脂血癥、冠心病、吸煙以及卒中次數無統計學意義(P>0.05)，應予以剔除，篩選出年齡(OR=4.095，95%CI0.800～20.964)、文化程度(OR=0.400，95%CI0.059～2.702)、高血壓(OR=0.417，95%CI0.053～3.306)、糖尿病(OR=3.000，95%CI0.501～17.954)、體育鍛煉(OR=2.000，95%CI0.282～14.198)、腦血管狹窄(OR=0.737，95%CI0.210～2.584)為AI患者發生PSCD的獨立危險因素，具有統計學意義(P<0.05)，均與PSCD密切相關，具體(見表2)。

表2 兩組患者多因素Logistic回歸分析結果

2.3 預測AI患者發生PSCD的列線圖風險預測模型的建立 本研究基于年齡、文化程度、高血壓、糖尿病、體育鍛煉、腦血管狹窄等6項AI患者發生PSCD的獨立危險因素，建立預測AI患者發生PSCD風險的列線圖模型(見圖1)；Calibration驗證結果顯示，預測值與實測值結果基本一致，提示該模型的預測性能較好(見圖2)；Bootstrap內部驗證結果表明，C-index為0.808(95%CI0.747～0.869)，表明該模型具有較好的精準度與區分度(見圖3)。

圖2 列線圖模型AI患者發生PSCD的風險的驗證

圖3 列線圖模型預測AI患者發生PSCD的ROC曲線

3 討 論

近年來，隨著醫學科學的發展，臨床醫師主要注重AI所致的肢體癱瘓的治療，并且治療效果均得到了很大程度的改善，然而卻忽略了卒中后認知功能障礙也是AI極為嚴重的并發癥，嚴重影響了患者的生命質量。一項對于AI并發PSCD的系統評價結果發現，PSCD總體發生率為34%，其中首次發生率為23%，而再次發生的概率為44%[10]。另有一項對1504例AI患者的PSCD研究結果顯示其發生率更高，發病后2 w～6 m內PSCD達50.13%，且發現高齡、高血壓為AI患者發生PSCD的高危因素，與患者的預后密切相關[11]。因此，找出影響AI患者發生PSCD的危險因素并在早期采取干預措施，對改善AI患者的預后至關重要。

有關文獻報道，引起PSCD發生的因素較多，大量文獻均表明，高齡、高血壓病史是影響AI患者發生PSCD的高危因素，除此之外，糖尿病可能影響PSCD的發生[3,7,11]。本研究基于以往文獻報道AI患者發生PSCD的危險因素，通過調取患者的所有一般信息資料，較為全面的篩選出AI患者發生PSCD的危險因素。結果顯示：本研究中260例患者中，PSCD發生率為48.08%(125/260)，與以上相關文獻報道基本一致。年齡、高血壓、糖尿病、體育鍛煉、腦血管狹窄為AI患者發生PSCD的獨立危險因素，具有統計學意義(P<0.05)，均與AI患者發生PSCD高度相關。

本研究中年齡作為AI患者發生PSCD的獨立危險因素。高齡患者由于各器官功能已出現衰退，心腦血管等基礎性疾病使得腦部血管本身已然出現病變，多數老年患者腦動脈出現不同程度的供血不足，腦血管出現供血供氧不足，該狀態下若AI發作，則影響甚至加劇患者的認知功能[11,12]，有研究發現年齡高于70歲的AI患者發生PSCD的相對危險程度是低于70歲患者的2.509倍，80歲以上AI患者發生PSCD的比例是60歲以上患者的6倍[13]。文化程度低作為AI患者發生PSCD的獨立危險因素，這可能與受教育程度越高、神經系統的高級功能越強、自我保護能力越強有關；同時較高的文化素養的人群常會形成一種較為科學的生活習慣，也相對更重視疾病與健康[14,15]。因此，文化程度高為PSCD的保護因素，這與本研究結論基本一致。也有研究認為文化程度較低的體力勞動者由于機體長期處于較旺盛的新陳代謝狀態下，腦內供血供氧較為充足，但是文化程度較高的腦力勞動者，長期伏案工作加上精神壓力巨大，長此以往形成對人腦高級功能的損害作用[11]。高血壓為AI患者發生PSCD的又一獨立危險因素，AI合并高血壓可能與持久的血壓波動加速了腦內血管病變、加劇腦動脈粥樣硬化進展和血管的自主調節功能、進而出現或加劇PSCD的發生[16]。糖尿病作為AI患者發生PSCD的獨立危險因素，可能與高血糖患者體內氧化應激等代謝過強有關，損傷人腦血管以及神經元，進而導致患者的認知功能障礙[17]。體育鍛煉作為AI患者發生PSCD的保護因素，可能與長期的體育鍛煉使患者保持一種持久的輕松的情緒，改善患者腦血管供血供氧情況，減少應激反應，進而預防患者的認知功能障礙[18]。腦血管狹窄作為AI患者發生PSCD的重要危險因素，預測主要與腦血管狹窄后腦動脈內供血供氧不足有關，與以上部分因素產生機制基本一致[19]。

列線圖是一種通過多因素回歸分析將多個預測因素整合后繪制在同一平面上的圖形，常用來表達預測模型中各變量之間的關系[20]。本研究主要根據篩選的獨立危險因素建立相應的列線圖預測模型，醫務人員可以根據相應的危險因素個體化評估AI患者發生PSCD的風險，并及早采取干預措施預防或減少PSCD的發生。

綜上所述，對AI患者應及早考慮年齡、文化程度、高血壓、糖尿病、體育鍛煉、腦血管狹窄等因素，可以個體化預測并評估AI患者發生PSCD的風險，具有較高的臨床價值。