內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術治療膽總管結石的護理

康玉環

（吉林市人民醫院，吉林 吉林 132001）

0 引言

膽總管結石是指結石發生在膽總管內，影響膽道通路，造成膽道梗阻，出現一系列的臨床癥狀。主要表現為右上腹突發性疼痛、寒顫、高熱、黃疸等癥狀，嚴重時還可出現神智不清、精神萎靡，甚至休克等影響病人生命危險的癥狀。所以在患者自身狀態允許情況下，首選手術治療，去除結石，解除梗阻，避免進一步發展為急性膽管炎[1-3]。內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術治療膽總管結石（ERCP），是治療膽總管結石常用方法之一，相比傳統的膽總管切開、膽道鏡取石，內鏡ERCP 經體內自然腔道進行處理，沒有手術切口，無需放置T 管，創傷小，恢復快，住院時間短[4-5]。相比較膽胰手術具有自身優勢，術后胰腺炎為最主要風險，其次可誘發消化道穿孔，即十二指腸穿孔、出血，還可見逆行感染、膽管炎、膽囊炎等風險[6]。本文旨在闡述內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術治療膽總管結石的護理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年1 月科室收治內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開治療膽總管結石40 例患者，其中男18 例，女22 例，年齡20-80 歲，平均（48.55±2.50）歲。膽總管結石均小于2 公分，其中膽總管單純結石32 例，膽囊切除術后殘留結石5 例，膽道術后復發性結石3 例。

1.2 手術方法

操作十二指腸鏡從口腔進入，經食管到胃，經膽道鏡直視下查看膽道內結石情況，再依次進行十二指腸乳頭切開、十二指腸球囊擴張、經十二指腸乳頭取石網籃或取石氣囊將膽管內石頭取出放至十二指腸內讓其從肛門自然排出，并放置鼻膽管。

1.3 護理方法

（1）術前護理。①協同患者進行基礎檢查，對患者病情進行術前基礎評估。了解患者的疾病史和藥物過敏史，以保證后續治療用藥的安全性。介紹病區環境、病房環境及主要醫務人員，便于患者盡快了解治療環境，消除對環境的陌生感和緊張感。②術前醫務人員向患者及家屬詳細講解ERCP 專業知識，講解治療過程的注意事項、可能出現的不良反應、內鏡治療的目的、優勢及成功案例等，避免患者與家屬由于未知產生恐懼心理，緩解其緊張情緒，增加其治療配合度。護理人員陪同患者進行日常檢查，陪同患者時多與患者交流，通過談論患者興趣愛好等相關話題，減少護患之間的距離感。了解患者的心理情況，探尋患者內心的顧慮和疑惑，給予適當疏導和心理支持。向患者解釋檢查過程中可能出現的不適及減輕不適的方法，避免患者突然感受到不適而出現恐懼心理或畏懼治療。為患者講解手術時的放松技巧。③患者結石嵌頓性疼痛，協助患者取舒適體位，指導有節律的深呼吸。禁食，觀察疼痛程度、性質，及時告知醫生，遵醫囑給予止痛藥，觀察鎮痛效果。控制感染，遵醫囑給予應用抗生素。④惡心欲吐患者，密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度及色澤，記錄24h 出入量。出現體液不足，遵醫囑給予補液，補液過程中觀察患者有無休克指征，備好搶救物品。⑤術前物品準備與飲食護理：術前8h 要求患者禁食，令患者服用鹽酸消旋山莨菪堿以減少腸道蠕動，手術當日建立靜脈通路進行補液。術前依據醫生手術方式和患者情況準備好阿托品、地西泮等急救藥品，及對比劑、導絲、針式刀、膽道支架等醫療器械。護理人員應能夠熟練掌握各種急救藥物和醫療器械的用法。患者手術前若有義齒，應先將其取出。⑥告知患者保持個人衛生，做好術前準備。

（2）術中配合。參與手術的護理人員應對手術各個步驟充分了解，需完全掌握醫師每一步的意圖。手術過程中注意檢測患者的心率、血壓、肢體是否出現受壓淤血等情況，如有異常及時通知醫生，必要時停止手術。取石結束后協助醫生置入膽管支架，特殊情況時可行鼻膽管引流術。

（3）術后護理。①手術結束后，幫助患者清理身體血污，清洗相關手術器械，做好消毒保養工作，整理好手術室衛生。評估術后患者可能出現的并發癥并做好預防準備。術后令患者服用止痛、抑酸、抗炎藥物，必要時可使用溶石藥，以促進體內大結石排出，實時觀察患者用藥有無不良反應出現，出現異常時及時對癥處理。②術后患者絕對臥床休息24h,重癥患者適當延長臥床休息；術后12h 及24h 檢查血淀粉酶，24h 后查尿淀粉酶，有升高者繼續復查至恢復正常；根據患者術后血尿淀粉酶及有無腹痛、發熱、黃疸等情況安排進食。術后24h 內不得飲水，如無并發癥，常規24h 后可進食低脂流質食物，后續逐步過渡為正常飲食，禁食期間做好口腔護理。③密切觀察患者生命體征（面色、體溫、脈搏、血壓及血氧等），密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛腹脹及壓痛、反跳痛、皮膚黃染等癥狀。密切觀察患者大便顏色、量、性狀及有無結石排出。密切觀察患者病情變化，及時記錄并告知醫生。④鼻膽管引流護理，向患者及家屬講解引流管的重要性，加強巡視并妥善固定，保持引流管通暢，觀察記錄引流液的性狀、量并判斷病情。引流期初，引流量每日可達500-1000mL,后期逐漸減少，如引流液突然減少或引流液無色時，警惕引流管堵塞或置入胰管，及時調整體位，保證引流通暢。⑤觀察預防并發癥與護理。急性胰腺炎時術后常見病癥之一，就是術后12h 內出現血淀粉酶升高，并持續性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐，此時應禁食并胃腸減壓，抑制胃酸及胰液分泌，抗感染治療，監測血尿淀粉酶變化等。急性膽管炎，為膽道感染，癥狀有右上腹疼痛、發熱、黃疸，中毒性休克等，B 超、CT 檢查可見膽囊腫大、積液、膽管擴張，血常規檢查白細胞升高。應繼續禁食，抗感染及解痙補液治療，觀察生命體征變化及皮膚、黏膜黃染情況，有無瘀斑，高熱給予物理降溫。病情仍不見好轉，可放置鼻膽引流管。出血，術后第二天出現黑便，考慮是由于膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭切開處滲血，或是十二指腸穿孔，穿孔給予鼻膽管引流，遵醫囑給予制酸止血抗纖溶藥物，同時給予抗生素，保持靜脈通暢，禁食，吸氧，心電監護等。⑥低血糖，術后患者易發生低血糖現象，應加強巡視，密切觀察病情，如出現饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等，給予含糖溶液或糖果，或遵醫囑靜脈推注葡萄糖溶液。⑦心理護理，術后患者多有焦慮情緒，擔心預后情況，護理人員需主動與患者交流，向其介紹治療方案及可能達到的治療效果，并通過案例法鼓勵患者接受治療，增加患者治療信心。⑧出院指導，指導患者出院后注意休息，保持良好飲食習慣，少食多餐，避免暴飲暴食，避免高脂、高膽固醇飲食，避免劇烈運動。按時復診，如有發熱、嘔吐、腹痛腹脹及皮膚黃染及時就診。

2 結果

術后僅1 例患者發生低血糖癥狀，給予遵醫囑靜脈推注葡萄糖溶液，其他病例患者均未發生并發癥情況。比較患者護理前后焦慮、抑郁情緒，護理后患者SAS、SDS 評分明顯低于護理前SAS、SDS 評分（P＜0.05），詳見表1。

表1 護理前后負面情緒改善程度比較（，分）

表1 護理前后負面情緒改善程度比較（，分）

注：P＜0.05。

3 討論

膽總管結石是一種常見的膽囊結石病變，研究表明這些疾病的發病率會隨著年齡的增長而逐漸增加。在臨床當中年齡在40-69 歲的人群是膽總管結石的發病高峰期，與機體組織退化及膽囊內分泌異常有很大關系。本文結果：內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術患者40例，僅1 例患者發生低血糖癥狀，給予遵醫囑靜脈推注葡萄糖溶液，其他病例患者均未發生并發癥情況。比較患者護理前后焦慮、抑郁情緒，護理后患者SAS、SDS 評分明顯低于護理前SAS、SDS 評分（P＜0.05）。

綜上所述，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術治療膽總管結石的護理十分重要，并取得了較成熟的護理經驗，具有臨床推廣價值。