初探改良式體位引流對(duì)心胸外科術(shù)后頑固性肺部感染、患者臨床效果及生存質(zhì)量的影響分析

王積慶

（武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

0 引言

心胸外科手術(shù)在術(shù)后易引發(fā)各種并發(fā)癥，繼而引發(fā)肺部感染，近些年來(lái)這成為導(dǎo)致患者接受心胸外科手術(shù)死亡的主要原因。而肺部感染在臨床上常用的解決措施是將痰液進(jìn)行處理以維持呼吸道通暢，在痰液引流過(guò)程中要對(duì)呼吸道實(shí)行氣管插管、體位引流以及及時(shí)應(yīng)用抗生素。常規(guī)的的體位引流對(duì)于吸痰的操作會(huì)引起心胸外科手術(shù)患者的不便，使得患者難以耐受，使得吸痰過(guò)程產(chǎn)生諸多麻煩；而抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)使人體產(chǎn)生耐藥性或者真菌感染，進(jìn)一步加深患者病情；而對(duì)患者實(shí)施氣管插管后也容易產(chǎn)生二重感染等風(fēng)險(xiǎn)，危害到病人的康復(fù)進(jìn)程，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選自我院2016 年4 月至2019 年5 月收治的78 例經(jīng)過(guò)臨床外科手術(shù)，年齡在51-77 歲，平均（66.14±1.4）歲，其中男47 例，女31 例，其平均氧分壓在（70.09±7.84）mmHg，肺部痰量在（70.17±15.01）mL/d，痰培養(yǎng)呈陽(yáng)性者17 例[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后對(duì)患者的抗生素應(yīng)用周期已經(jīng)超過(guò)15d，經(jīng)X 線片診斷后患者依舊存在肺不張和肺部感染等后遺癥；②患者體力差，達(dá)不到自我站立的標(biāo)準(zhǔn)或者坐立時(shí)間不超過(guò)2min，不能脫離氧氣支持，脫氧狀態(tài)不能持續(xù)超過(guò)15min；③患者表現(xiàn)為合并了不同程度的呼吸衰竭，在屏氣實(shí)驗(yàn)中呼吸時(shí)間小于3s；④在心胸外科手術(shù)過(guò)程中，并未繼發(fā)其他創(chuàng)傷感染[2]；⑤在貧血、低蛋白、電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡的生理指標(biāo)錯(cuò)亂的情況下可以獲得最終糾正；⑥感染部位不涉及到全身各區(qū)域，僅在肺部，將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行選取。在經(jīng)過(guò)痰培養(yǎng)對(duì)肺部感染進(jìn)行確診，將31 例患者設(shè)置為對(duì)照組，將兩組一般計(jì)量資料如性別、年齡、痰量等原發(fā)病癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）體位引流法。分別對(duì)兩組患者的體液指標(biāo)痰或者血進(jìn)行臨床化驗(yàn)，在得出化驗(yàn)結(jié)果后針對(duì)炎癥程度選擇抗生素或者聯(lián)用抗生素進(jìn)行炎癥抗感染，通過(guò)以靜脈注射的方式聯(lián)用抗真菌藥物，并在其過(guò)程中輔以氨溴索1g 稀釋痰液，對(duì)異丙托溴銨解痙和小劑量激素采取霧化吸入的手法是患者吸入藥劑，對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)熱量提供有效支持，且每隔三天對(duì)患者進(jìn)行吸痰引流取樣培養(yǎng)工作[3]。而對(duì)照組采用一般體位吸痰引流操作即頭低足高體位：①要在患者進(jìn)食前2 小時(shí)準(zhǔn)備相關(guān)工作，在進(jìn)行吸痰操作前30 分鐘使用10mL 生理鹽水和60mg 氨溴索將其霧化進(jìn)行呼吸道給藥；②在患者的患側(cè)感染部位設(shè)為上側(cè)臥位，采取頭低足高的體位傾斜30°，保持這個(gè)姿勢(shì)5 分鐘后。對(duì)其進(jìn)行自下往上的叩背，讓患者進(jìn)行自主深呼吸2-3 次后，讓其用力咳嗽10-15min；與此同時(shí)，進(jìn)行鼻呼吸道氧支持，每分鐘3L；對(duì)血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在進(jìn)行吸痰后要對(duì)患者進(jìn)行15 分鐘一次的體位改變，分別換至左右兩側(cè)各兩次。這種體位引流方試每天要進(jìn)行2-3 次[4]。在一般組內(nèi)，針對(duì)患者的常發(fā)病灶的位置選取合適的體位姿勢(shì)，對(duì)引流前的準(zhǔn)備可以參考對(duì)照組。感染位置分布于上肺的患者采用約45°的半臥位，臀腰后最好墊厚枕，將身體偏向健側(cè)60°，讓患側(cè)下肢彎曲的同時(shí)并保證患側(cè)下肢部位彎曲且腹肌松弛。而感染病灶位于右下肺的地方將采取頭高足高體位（30°）的俯臥體位[5]。將雙手墊于面額下方，用約束帶將髖部固定，腹下點(diǎn)上軟枕，保持下肢伸直狀態(tài)。并且所有的患者均已彈力腹帶綁腹部更有利于咳嗽，在吸痰約5 分鐘后在采用自下往上叩背輔助患者呼吸功能順暢，叮囑患者進(jìn)行深呼吸1-3 次后用力咳嗽10 到15 分鐘，其余準(zhǔn)備措施以及臨床指標(biāo)參考對(duì)照組。

（2）評(píng)價(jià)方法。在進(jìn)行連續(xù)15 天干預(yù)后對(duì)體位引流方式進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)指標(biāo)包括氧分壓、血氧分壓、痰培養(yǎng)陽(yáng)性征數(shù)、抗生素的劑量、每日引流痰量，前后病灶面積大小[6]。

（3）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 20.0 軟件對(duì)本次研究收集的臨床指標(biāo)以及診斷報(bào)告一般資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，其檢驗(yàn)水平為P=0.05。

2 結(jié)果

經(jīng)兩組計(jì)量資料的比較，一般組經(jīng)改良式體位引流的措施比對(duì)照組常規(guī)體位引流措施在各項(xiàng)指標(biāo)如肺部病灶等方面表現(xiàn)更好，P＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 將兩組的一般指標(biāo)進(jìn)行比較

3 討論

心胸外科手術(shù)后的患者如若出現(xiàn)頑固性肺部感染，在手術(shù)前多為支氣管炎、支氣管擴(kuò)張肺不張等既往病史，病因多為長(zhǎng)期吸煙造成，造成手術(shù)前肺功能較差。在術(shù)后一旦引發(fā)肺部滲血、多次肺部手術(shù)創(chuàng)傷、損壞呼吸機(jī)輔助呼吸、咳嗽無(wú)力等狀態(tài)極有可能引發(fā)頑固性肺部感染，這是由于患者長(zhǎng)期臥床采取不當(dāng)體位所造成。頑固性肺部感染的細(xì)菌感染類型多為毒性較強(qiáng)的致病菌，即使長(zhǎng)期采用針對(duì)性的抗生素對(duì)于患者的療效也是微乎其微，這是由于患者經(jīng)過(guò)病程的不斷折磨導(dǎo)致體力下降、內(nèi)環(huán)境失調(diào)、身體內(nèi)部系統(tǒng)功能紊亂所致。抗生素在長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)程中易增強(qiáng)致病菌的耐受性，讓致病菌的毒性作用進(jìn)一步增強(qiáng)，導(dǎo)致患者病情惡化，不能找到抗生素的代替藥物，對(duì)臨床階段的患者進(jìn)行炎癥抑制[7]。在患者遭遇長(zhǎng)期的肺通氣呼吸功能障礙后，將導(dǎo)致氧分壓以及血氧濃度高，嚴(yán)重者危害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成肺性腦病。因此將肺部有害分泌物引流而出是針對(duì)肺部感染直接有效的手段。

雖然心胸外科通過(guò)稀化痰液將肺內(nèi)的痰液排除，達(dá)到了感染的控制，但此類病癥在經(jīng)過(guò)多次治療手段的干預(yù)后，均出現(xiàn)不同高程度的體液惡性表現(xiàn)，主要特征為咳痰無(wú)力，部分患者出現(xiàn)痰液稀釋而致使呼吸異常與氣管插管難以維持等，這不僅加重了患者的身體負(fù)擔(dān)同時(shí)提升了感染發(fā)生的可能性。在現(xiàn)階段，纖支鏡肺灌溉糾正呼吸異常的功效已經(jīng)得到臨床的廣泛關(guān)注，而對(duì)于支氣管擴(kuò)張的患者增添更多的纖支鏡治療易誘發(fā)咯血。與此同時(shí)，患者腎虛體弱，過(guò)度的介入治療將增加患者的發(fā)生呼吸衰竭與心律異常，因此在某些程度上加重了心肺負(fù)荷，導(dǎo)致機(jī)體繼發(fā)其他心肺疾病。而我院在臨床上曾出現(xiàn)吸痰伴隨心肌梗死與心臟驟停的案例發(fā)生，屬于風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)之一。

而此類患者在完成前期治療后，在血?dú)庵笜?biāo)與生化指標(biāo)的檢查項(xiàng)目中均屬于正常人范疇，而肺部感染由于無(wú)法得到長(zhǎng)期且有效的控制，其指標(biāo)控制常在呼吸機(jī)適用范圍之內(nèi)。病情發(fā)生多次遷延后，患者肺部細(xì)菌已經(jīng)定植，滅菌工作挑戰(zhàn)重重。而體內(nèi)引流可顯著改善患者的毛細(xì)血管炎癥，提升患者的肺功能指標(biāo)，屬于十分有用的治療指標(biāo)、而對(duì)于病灶選取體位引流可將病灶在小氣道留存的分泌物與血液消除鋼筋，從而處理掉無(wú)效腔，加大肺部通氣功能，幫助患者肺部新生與肺單位恢復(fù)。

綜上所述，患者在進(jìn)行改良式體位引流對(duì)心胸外科術(shù)后頑固性感染的實(shí)際效果中明顯優(yōu)于常規(guī)引流方法，在臨床水平上值得對(duì)心胸外科術(shù)后患者的進(jìn)行應(yīng)用，并且值得推廣。