中醫康復臨床實踐指南·項痹（頸椎病）

中醫康復臨床實踐指南·項痹（頸椎病）制定工作組

章 薇*，李金香，婁必丹，葉 勇，石文英，李洪亮，余兆安，龍抗勝，彭 冉，唐 靜，熊焱臻

湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙410007

本標準按GB／T 1.1—2009 給出的規則起草。

本標準由中醫康復標準研究基地提出并歸口。

本標準起草單位：湖南中醫藥大學第一附屬醫院。

本標準主要起草人：章薇、李金香、婁必丹、葉勇、石文英、李洪亮、余兆安、龍抗勝、彭冉、唐靜、熊焱臻。

本標準于2019 年12 月首次制定發布。

1 范 圍

本指南提出項痹（頸椎病，cervical spondylosis）的臨床診斷、分型標準、康復評定及中西醫康復手段等。

本指南適用于項痹（頸椎病）的診斷和治療，供我國各類各級康復機構，其他中醫院或綜合醫院康復科等相關臨床醫師使用。

2 術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

項痹（頸椎病）屬于中醫“痹證”范疇，是頸椎椎間盤退行性改變及其繼發病理改變累及周圍組織結構，從而出現一系列臨床表現的疾病。

3 臨床診斷標準

3.1 診斷原則

必須同時包含以下條件方可確立頸椎病的診斷：①具有頸椎病的臨床癥狀。②影像學檢查提示頸椎椎間盤或椎間關節有退行性改變。③影像學檢查能解釋臨床癥狀。 各種影像學的征象是頸椎病診斷的重要參考依據，但只有影像學改變而缺少臨床癥狀的患者，不應診斷為頸椎病。 具有典型頸椎病臨床表現，而影像學所見正常者，應注意排除其他疾患。

根據受累結構和組織不同，頸椎病分為頸型（又稱軟組織型）、神經根型、脊髓型、其他型（涵蓋既往分型中的椎動脈型、交感型頸椎病）。 詳細的頸椎病診斷標準及臨床癥狀請參考1994 年國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》［1］及2010 年中國康復醫學會制定的《頸椎病診治與康復指南》［2］。

3.2 中醫辨證分型

中醫辨證主要參考國家中醫藥管理局出版的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》［1］中頸椎病相關內容進行分型。

3.2.1 風寒濕型 頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風。 舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。

3.2.2 氣滯血瘀型 頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。 舌質暗，脈弦。

3.2.3 痰濕阻絡型 頭暈目眩，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆。 舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。

3.2.4 肝腎不足型 眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。 舌紅少津，脈弦細。

3.2.5 氣血虧虛型 頭暈目眩，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。 舌淡苔少，脈細弱。

4 康復評定

進行頸椎功能評定時，多采用立位或坐位，避免因姿勢不當造成誤差，同時還需對頭部、肩部及雙上肢評定。常用功能測評如下：①頸椎活動情況：關節活動度（range of motion，ROM）評定；②肌力評定：徒手肌力檢查法（manual muscle test，MMT），常采用Lovett 分級法或MRC 分級法；③ 感覺功能評估；④反射評估；⑤ 頸椎生理曲度檢查；⑥ 脊柱穩定性評估：目前臨床主要使用過屈過伸動態X 線檢查，與相鄰的椎間隙成角超過 15°或移位超過3 mm，可判斷脊柱不穩定；⑦特殊檢查：椎間孔壓迫試驗（Spurling 試驗）、臂叢牽拉試驗（Eaten 試驗）、椎間孔分離試驗、椎動脈試驗；⑧ 頸椎病功能狀態評估：頸椎功能障礙指數（neck disability index，NDI）、田中靖久頸椎病癥狀量表20 分法。

5 治 療

項痹（頸椎病）是一種慢性退行性脊柱疾病，目前針對本病的治療方式分為手術和非手術療法，非手術治療方法多樣，主要包括西藥、中藥、中醫外治法、中醫康復等。 西藥治療主要以緩解癥狀為目的，不能真正治愈，具有一定毒副作用。 中醫康復技術如針灸、中藥、推拿、中醫外治法治療頸椎病療效確切，毒副作用小，顯示出了極大的優越性，具備良好的臨床應用及推廣價值。 根據頸椎影像學檢查，結合臨床癥狀，評估具有手術指征者，優選手術治療。

5.1 非藥物治療

非藥物治療主要包括傳統中醫外治法，即針灸、推拿等，以及現代康復治療，并輔以健康宣教、心理治療。

5.1.1 健康宣教 ① 心理教育；②正確的體位：避免長時間的固定姿勢，選擇合適的枕頭；③ 勞逸結合，注意保暖，避免受風、受涼等［3-5］（證據級別：B）。

5.1.2 康復治療

5.1.2.1 物理因子療法 常用方法包括超短波電療法、直流電藥物離子導入法、紅外線療法、調制中頻電療法、超聲波療法、電興奮療法、磁療法等［6］（證據級別：B）。

5.1.2.2 牽引 主要通過糾正頸椎生物力學狀態的失衡，減輕頸椎間盤的壓力，擴大椎間隙，重建頸部的生物力學平衡。 臨床常用坐位枕頜布帶牽引法，不能坐位牽引或病情較重時可用臥式牽引；根據患者的病變節段、頸椎弧度、頸椎病病情以及自我感覺等多方面因素綜合調節牽引角度；可分別選用間歇牽引、連續牽引，或兩者相結合，間歇牽引的重量一般根據自身體質量的10%～20%確定，連續牽引則應適當減輕。一般初始重量較輕，如3～4 kg 開始，以后逐漸增加。 以連續牽引20 min，間歇牽引20～30 min 為宜，每天 1 次，10～15 d 為 1 個療程［7-10］（證據級別：B）。

5.1.2.3 手法治療 以脊椎關節的解剖及生物力學原理為治療基礎，針對其病理改變，對脊椎及脊椎小關節進行牽拉、推動、旋轉等手法，以調整脊椎的解剖及生物力學關系，同時對脊椎相關肌肉及軟組織進行松解、理順，達到緩解痙攣、減輕疼痛、改善關節功能的目的，包括① 麥肯基（Mckenzie）療法：采用良好的姿勢和合適的運動方向讓患者進行自我整復運動，緩解因力學因素所致的疼痛，預防復發［11-13］（證據級別：B）；② Mulligan 技術：在維持自然體位情況下進行有節律小關節活動，可有效改善因退行性病變引起的鉤椎關節及上下關節突關節間的小關節紊亂［14-16］（證據級別：B）。

5.1.2.4 運動療法 主要包括頸椎靜力性運動療法和頸椎動力性運動療法。 前者有利于頸椎椎旁肌肉力量及彈性的恢復，且不會加重頸椎病的病損狀態。后者要求通過頸椎各方向的主動運動來鍛煉頸椎的各個關節，該法能夠改善頸椎活動度，調整椎間孔與脊神經空間位置的關系，解除滑膜卡壓等。 頸椎病急性期，以頸椎靜力性運動療法為主。 頸椎病恢復期，隨著頸椎病損狀態的改善可以提高頸椎的穩定性，增強椎旁肌肉力量并恢復彈性，增加頸椎動力性運動，恢復頸椎的活動度，從而逐漸恢復頸椎正常的生理功能［17］。 ① 懸吊療法：旨在激活頸椎的深層穩定肌，重新建立正確的肌肉運動控制模式，可以明顯改善頸椎病患者頸部后伸肌群的力學性能及頸部肌群之間的肌力平衡情況，增強頸椎穩定性［18］（證據級別：B）；② 頸椎操：主要通過頸部自主活動使得頸椎在前屈后伸、左右側屈及旋轉等三維空間6 個自由度、共軛運動與瞬時旋轉軸的活動得到加強，增強頸部肌肉力量和韌帶彈性。 不同鍛煉模式對頸椎活動度、肌肉力量、肌肉疲勞度及耐力的改善各有側重，因此頸椎保健操的應用需結合患者的情況綜合分析［19-20］（證據級別：B）。

5.1.2.5 矯形支具應用 主要用于固定和保護頸椎，防止頸椎過度運動，避免進一步造成脊髓和神經損傷，并減輕脊髓水腫及椎間關節創傷性反應。可應用于各型頸椎病急性期或癥狀嚴重的患者，但應避免不合理的長期使用，導致頸肌無力及頸椎活動受限（如選擇合適的頸托，以緊貼頸項部為度。 建議患者白天佩戴頸托3 周，并盡可能多休息；在接下來3 周，患者間斷佩戴頸托；6 周后建議完全摘下頸托）［21-22］（證據級別：B）。

5.1.3 針灸治療 采用毫針、火針、溫針、耳針、腹針、針刀、穴位注射、穴位埋線、熱敏灸、雷火灸、放血、拔罐、刮痧等治療方法，每種方法各有所長，根據各型頸椎病的臨床癥狀及病例特點， 適用于不同的針灸治療手段，且同一種針灸治療措施針對各型頸椎病的具體操作也略有差異［23］。 ① 頸型頸椎病：多以采用普通針刺、灸法、電針、拔罐等療法為主；針灸處方常循經取穴為主，最常用的經脈為足太陽膀胱經、足少陽膽經、手太陽小腸經、督脈，穴位多選用頸夾脊、風池、天柱、阿是穴等，同時輔以辨證配穴［24-32］（證據級別：A）。 ② 神經根型頸椎病：多采用體針、電針、艾灸、小針刀、放血、穴位注射等療法，處方以頸椎局部選穴、阿是穴或陽性反應點及遠端循經辨證取穴為主。 急性期急則治標，局部施以強刺激；慢性期緩則治本，配合施以灸法，從整體著眼，以調補機體整體、五臟六腑為主［33-36］（證據級別：A）。③ 脊髓型頸椎病：多以針灸治療為主，用于該型術后治療，可改善肢體功能，針刺配以電針、火針、艾灸等方法，消除水腫，消炎止痛，解除肌肉痙攣，減輕對神經的刺激和壓迫，以改善疼痛、麻木等癥狀［37-39］（證據級別：D）。 ④ 其他型頸椎病：針灸治療多采用普通針刺、針刀、熱敏灸、溫針灸、穴位埋線及腹針等方法， 取穴以循經及局部取穴為主，配合辨證取穴［40-49］（證據級別：B）。

5.1.4 推拿治療 主要予以理筋手法和正骨手法，根據各型頸椎病的臨床及病理特點，推拿操作略有差異。 頸型頸椎病以理筋手法為主，也可配合頸椎扳法；神經根型頸椎病遵從筋骨并重原則，先理筋后正骨；其他型頸椎病（包括椎動脈型和交感型）根據患者個體差異， 適時選用理筋手法與正骨手法；脊髓型頸椎病推拿風險較大，文獻支撐較少。 ①頸型頸椎病：采用一指禪、法、按法、揉法、推法、彈撥法、擦法作用于患者頸部督脈、足太陽膀胱經、足少陽膽經，重點于患側風池、肩井、肩中俞、天宗、阿是穴，以拇指按揉痛性結節，彈撥痙攣肌肉，并配合頸部屈伸運動，予以頸部拔伸手法［50-52］（證據級別：A）。 ② 神經根型頸椎病：操作上先施以一指禪、法或按揉法等理筋類手法放松頸部周圍肌肉，后予以使用旋提手法、定位旋轉扳法等正骨類手法調整頸椎小關節，改善神經走行通道［53-54］（證據級別：A）。③脊髓型頸椎病：可以使用較輕柔的拿揉法作用于頸部兩側及肩部以放松肌肉，點按雙側風池、肩井、天宗、肩貞等穴，最后予以頸椎坐位拔伸手法調整頸椎曲度，糾正頸椎小關節紊亂［55-56］（證據級別：A）。④其他型頸椎病：以理筋和正骨為主，先予以一指禪、 法、揉法等手法放松患者頸項部及肩背部肌肉，后以正骨手法調整頸椎小關節，并點揉頸夾脊、風池等穴，最后配合頭面部的舒緩手法［57-59］（證據級別：A）。

5.1.5 心理治療 給予頸椎病患者心理干預可減輕其焦慮及抑郁，提高患者配合度及滿意度，從而提高療效、改善預后。 主要包括心理疏導、加強對疾病的認知、心理健康教育［60-61］（證據級別：B）。

5.2 藥物治療

藥物治療包括西藥與中藥，急性期患者可選擇西藥控制癥狀，從而解除或減輕各種因素對神經、血管的壓迫，積極保護椎間關節，達到消炎止痛、恢復頸椎關節穩定性的作用；中藥有緩解眩暈、疼痛、痿證等臨床病癥的作用，治療機制可能與消炎、鎮痛，保護神經，調節免疫功能，改善微循環，改變血液流變學及椎動脈血流動力學參數，消除自由基，促進膠原合成等有關［62］。

5.2.1 西藥治療

5.2.1.1 口服給藥 目前應用較廣的藥物主要有鎮痛藥、神經營養藥物、糖皮質激素類藥物、維生素［63-64］。非甾體抗炎藥美洛昔康可明顯緩解神經根型頸椎病的神經痛癥狀［65］。 神經營養藥物甲鈷胺片通過促進患者的神經組織代謝而改善癥狀［66］。 糖皮質激素類藥物可改善脊髓型頸椎病患者肢體及神經功能的恢復，緩解疼痛癥狀［67-68］（證據級別：C）。

5.2.1.2 頸椎硬膜外藥物灌注 能夠抑制炎癥反應，減輕脊髓及神經根的壓迫，緩解臨床癥狀。 交感型頸椎病患者可硬膜外腔注射神經妥樂平合用常規封閉藥或者鎮痛消炎藥［69］。 脊髓型頸椎病可行頸椎硬膜外神經阻滯治療，常用灌注藥物為甲鈷胺和常用封閉藥［70］。 向椎間盤內注射氨基葡萄糖可改善脊柱功能（證據級別：C）。

5.2.2 中藥治療（證據級別：B）

中醫辨證治療主要參考“十三五”國家級規劃教材《中醫內科學》［71］和《中醫筋傷學》［72］。 其基本病機為經絡痹阻，氣虛血瘀；分型為風寒濕型、氣滯血瘀型、痰濕阻絡型、肝腎不足型、氣血虧虛型。

5.2.2.1 風寒濕型 治法：祛風散寒，除濕通絡。 代表方：桂枝附子湯加減。 具體方藥：桂枝、附子、生姜、大棗、甘草等。

5.2.2.2 氣滯血瘀型 治法：活血化瘀，理氣通絡。代表方：活血止痛湯加減。 具體方藥：當歸、蘇木末、積雪草、川芎、紅花、乳香、沒藥、三七、炒赤芍、陳皮、蟲、紫荊藤等。

5.2.2.3 痰濕阻絡型 治法：化痰行瘀，蠲痹通絡。代表方：羌活勝濕湯加減。 具體方藥：羌活、獨活、藁本、防風、甘草、蔓荊子、川芎等。

5.2.2.4 肝腎不足型 治法：培補肝腎，通絡止痛。代表方：獨活寄生湯加減。 具體方藥：獨活、細辛、防風、秦艽、肉桂、桑寄生、杜仲、牛膝、當歸、川芎、生地黃、白芍、人參、茯苓、甘草等。

5.2.2.5 氣血虧虛型 治法：益氣養血，和營通絡。代表方：歸脾湯加減。 具體方藥：黃芪、龍眼肉、人參、白術、當歸、茯神、炒棗仁、遠志、木香、炙甘草、生姜、大棗等。

6 預防調護

6.1 體位指導

① 急性期：臥床制動，頭部前屈，枕頭后部墊高，避免患側臥位，保持上肢上舉或抱頭等體位。②緩解期：可適當下床活動，避免快速旋轉、俯仰等動作；臥位時保持頭部中立位，枕頭水平。 ③ 康復期：可下床進行肩部、上肢活動，在不加重癥狀的情況下逐漸增大活動范圍［73］。

6.2 生活起居

①避免長時間低頭勞作，在伏案工作時，每隔1～2 h 稍活動頸部。 ② 座椅的高度以端坐時雙腳剛能觸及地面為宜。 ③避免長時間曲頸斜枕、半躺看書等。 ④睡眠時應保持頭頸部處于一條直線，枕頭長要超過肩，高為握拳高度（平臥后），枕頭的頸部稍高于頭部，避免頸部懸空。 ⑤頸部防風寒濕邪侵入，同時保暖。 ⑥ 咽炎、扁桃腺炎等咽喉部疾病的防治有利于頸椎病的恢復。 ⑦開車、乘車注意系好安全帶或扶好扶手，防止急剎車致頸部“揮鞭樣損傷”，乘車、體育鍛煉時做好自我保護，避免頭頸部受傷［73］。

6.3 功能鍛煉

①急性期頸部制動，避免進行功能鍛煉，防止癥狀加重。 ② 緩解期或手法整復2～3 d 后指導患者在頸托保護下行頸部拔伸、項臂爭力、聳肩、擴胸等鍛煉。③康復期及手法整復1 周后可間斷佩戴頸圍，開始進行項臂爭力、翹首望月、仰首觀天等鍛煉，每天2～3 次，每次2～3 組動作，每個動作10～15 次。④康復后要保持頸部肌肉的強度和耐力，應堅持做聳肩、擴胸、項臂爭力、頸部的保健“米字操”等鍛煉，以預防復發。 ⑤ 針對眩暈患者，保健“米字操”、回頭望月等轉頭動作慎用，或遵醫囑進行。⑥各種鍛煉動作要緩慢，以不引起疼痛和疲勞為度，要持之以恒、循序漸進、量力而行［73］。