體外沖擊波聯合肌內效貼扎治療足底筋膜炎療效觀察

金銘亮，袁 華，胡 旭，金 旭，袁鴻儒，樊嘉婧

中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院，陜西 西安710032

足底筋膜炎（plantar fasciitis，PF）是指因足底軟組織出現炎癥刺激而引發的足底或足跟疼痛［1］。 病因尚不明確，但研究表明肥胖、年齡、外傷、長短腿、扁平足、高弓足、過度運動、長時間站立、穿鞋不當等力學因素可能是病因［2-4］。 目前保守治療 PF 的方法有很多，例如物理因子治療、牽伸、休息制動、矯形鞋墊、非甾體抗炎藥等。 常規的綜合康復治療雖有一定的臨床療效，但往往止痛、消腫、增加感覺輸入、促進患者足踝整體運動功能并不顯著。 體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）近年來已被廣泛用于治療肌肉骨骼疾病，因其具有無創、操作簡便、止痛效果確切、患者依從性高等優點，2000 年被美國食品藥品管理局批準將其用于治療 PF［5］。 肌內效貼扎（kinesio taping，KT）是一種將富有彈性的貼布貼于皮膚體表以達到止痛、消腫，促進淋巴液回流、增加本體感覺輸入，放松筋膜、促進軟組織功能活動的非侵入性康復治療技術，在臨床康復中備受重用及好評，可達到讓患者“把治療師的手帶回家”的效果［6］。 因此，本研究對 3組PF 患者分別進行常規康復治療、ESWT 治療、ESWT 聯合KT 治療，觀察其對PF 患者近期以及中長期的臨床治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 ① 符合足底筋膜炎診斷標準［7］，且病程＞2 個月；②2 個月內未接受過體外沖擊波和肌內效貼扎治療及類似治療；③患者同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①有嚴重的認知障礙，無法配合康復治療者；②治療部位存在感染、出血傾向、皮膚潰瘍等；③嚴重內科疾病，如嚴重的心腦血管疾病、多發性神經系統疾病；④足部結構異常；⑤ 不愿意配合進行臨床研究者。

1.2 一般資料

選取2017 年11 月—2019 年10 月在空軍軍醫大學西京醫院康復理療科門診就診的符合PF 臨床診斷標準的患者87 例，按照隨機數字表法分為對照組、ESWT 組和 ESWT＋KT 組，每組各 29例。 其中對照組中2 例因個人原因中斷治療，ESWT 組中1例因不能耐受疼痛而脫落，ESWT＋KT 組中1 例因工作原因脫落，實際納入統計共83 例。 3 組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表 1 3 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

表 1 3 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data in three groups （）

組別對照組ESWT 組ESWT＋KT 組n 男性別 疼痛程度／分6.94±1.73 6.76±1.76 6.85±1.72女27 28 28 16 17 18 11 11 10年齡／歲48.92±7.32 50.52±6.91 51.43±7.54病程／周8.5±2.0 7.8±2.5 8.1±2.3

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 進行常規康復治療，按照以下順序進行。

2.1.1.1 低功率氦氖激光治療 采用國產JH30 型低功率氦氖激光治療儀，對足底痛點進行光斑照射，光斑直徑3 cm，輸出功率8～10 mW，照射距離35～40 cm，每次治療 10 min，每日 1 次。

2.1.1.2 超聲波治療 采用美國Chattanooga 2776型超聲波治療儀，根據患者主訴痛點進行定位標記，患者俯臥位，于痛點周圍以及足底筋膜走行涂抹耦合劑后，沿痛點以及足底筋膜緩慢往返移動聲頭，頻率 1 MHz，強度 1.2 W／cm2，每次治療 10 min，每日1 次。

2.1.1.3 運動療法 包括小腿三頭肌牽伸、足底筋膜放松。 ① 腓腸肌牽伸：患者雙腿弓箭步面向墻壁站立，雙手貼向墻面，身體向前傾，前腳膝蓋頂住墻面，后腳盡量后伸，足跟不能離開地面，當后腳有緊繃感后維持15～30 s，放松后重復15 次；② 比目魚肌牽伸：當前腳出現緊繃感后維持15～30 s，然后放松，重復此動作15 次；③ 足底筋膜牽伸：患者晨起后坐于床邊，將手置于前足，將腳趾背屈至足底筋膜有緊繃感后維持15～30 s，然后放松，重復上述動作15 次；④ 足底筋膜放松：囑患者取坐位，用筋膜球沿足底筋膜走行放松足底筋膜，每次5～10 min。 以上治療每周 6 次，連續治療 4 周。

2.1.2 ESWT 組 采用比利時Gymna-ShockMaster 500 型體外沖擊波治療儀。 根據患者主訴以及治療師按壓痛點進行定位標記后，將耦合劑涂抹至痛點以及足底筋膜處，沖擊波治療參數：探頭15 mm，沖擊頻率10 Hz，沖擊次數3 000 次。 采用固定加移動法，將治療探頭固定在痛點處及痛點周圍，沖擊1 800次，而后將治療探頭分別沿5 條足底筋膜走行直線，做均勻的往返運動，沖擊1 200 次（每條直線沖擊約240 次）。 治療前向患者介紹治療方案和注意事項，消除患者緊張情緒。 每周治療1 次，每次4～5 min，連續治療 4 周。

2.1.3 ESWT＋KT 組 在ESWT 組治療的基礎上接受KT 治療。肌內效貼扎方法如下［8］：① 患者俯臥位，取“X”型貼布，踝關節背屈至最大程度，“錨”固定于痛點，X 型“尾”向四邊自然拉力；② 患者俯臥位，取“爪”型貼布，踝關節背屈至最大程度，“錨”固定于足跟底部，爪型“尾”沿足底五條筋膜自然拉力；③ 俯臥位患側足跖屈并內翻充分暴露足弓，取“I”型貼布，“錨”固定于足外踝，“尾”以自然拉力沿足底橫向足弓走向，當貼布繞行至內側縱向足弓最高點位置時，以最大拉力貼向內踝上方，每次貼扎維持48 h，每2 d 更換1 次貼扎，每周 3 次，連續治療4 周。

2.2 評定方法

在治療前（T0）、治療 1 周后（T1）、治療 4 周后（T4）、治療結束后 8 周隨訪復查（T12）分別采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［9］，對 3 組患者開始站立行走時的足底疼痛程度進行評分；采用美國足與踝關節外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分系統［10］對 3 組患者足踝功能進行評分；采用 Berg 平衡量表［11］對3 組患者站立負重下的平衡能力進行評分，得出客觀平衡運動功能改善的依據。 患者因足底疼痛引起負重能力下降，引起站立平衡能力下降，前6 項均滿分，故從第7～14 項站立平衡能力評定開始進行T0和 T1、T4、T12的評分，滿分 32 分。

2.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。 計量資料數據符合正態分布者采用（）表示，組內各時間點間比較采用重復測量數據的方差分析，均數的兩兩比較采用LSD-t 檢驗。 以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3 治療結果

3.1 3 組治療前后VAS 評分比較

見表2。

表 2 3 組治療前后 VAS 評分比較（） 分Table 2 Comparison of VAS scores before and after treatment in three groups （）Scores

表 2 3 組治療前后 VAS 評分比較（） 分Table 2 Comparison of VAS scores before and after treatment in three groups （）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組同時間點比較，2） P＜0.05；與 ESWT 組同時間點比較，3） P＜0.05；隨訪復查與 T4比較，4） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time point, 2) P＜0.05; Compared with the ESWT group at the same time point, 3) P＜0.05; Compared with T4 in follow-up examination, 4) P＜0.05.

組別對照組ESWT 組ESWT＋KT 組n 27 28 28 T0 6.94±1.73 6.76±1.76 6.85±1.72 T1 5.85±1.521）4.65±1.431）2）3.21±1.371）3）T4 4.15±1.271）3.32±1.121）2）2.63±1.151）3）T12 5.84±0.68 2.34±0.534）1.39±0.314）

3.2 3 組治療前后AOFAS 評分比較

見表3。

表 3 3 組治療前后 AOFAS 評分比較（） 分Table 3 Comparison of AOFAS scores before and after treatment in three groups （）Scores

表 3 3 組治療前后 AOFAS 評分比較（） 分Table 3 Comparison of AOFAS scores before and after treatment in three groups （）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組同時間點比較，2） P＜0.05；與 ESWT 組同時間點比較，3） P＜0.05；隨訪復查與 T4比較，4） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time point, 2) P＜0.05; Compared with the ESWT group at the same time point, 3) P＜0.05; Compared with T4 in follow-up examination, 4) P＜0.05.

組別對照組ESWT 組ESWT＋KT 組n 27 28 28 T0 53.81±10.79 50.22±10.31 51.53±10.62 T1 63.23±9.851）68.12±8.631）2）75.25±8.191）3）T4 73.64±9.081）78.84±9.271）2）82.57±8.831）3）T12 65.81±8.67 69.81±8.97 93.07±9.834）

3.3 3 組治療前后Berg 平衡量表第7 項后評分比較

見表4。

表4 3 組治療前后Berg 平衡量表第7 項后評分比較（）分Table 4 Comparison of scores after item 7 of Berg balance scale before and after treatment in three groups （）Scores

表4 3 組治療前后Berg 平衡量表第7 項后評分比較（）分Table 4 Comparison of scores after item 7 of Berg balance scale before and after treatment in three groups （）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組同時間點比較，2） P＜0.05；與 ESWT 組同時間點比較，3） P＜0.05；隨訪復查與 T4比較，4） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time point, 2) P＜0.05; Compared with the ESWT group at the same time point, 3) P＜0.05; Compared with T4 in follow-up examination, 4) P＜0.05.

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4 討 論

PF 作為一種較常見的非創傷性踝足痛綜合征，在中老年人群中具有一定的發病率，較多發生在40～70 歲人群中［12］。 足底筋膜又稱為跖筋膜，分布于足底皮下脂肪的深面，起自跟骨結節，向前止于跖骨頭，分為五束，大致呈三角形。 對足底的神經肌肉和血管等組織都具有一定的保護作用，也是一些足底內在肌肉的附著點，對維持足弓的高度，保持正確的步姿具有重要作用［13］。PF 的病因是多種原因導致足底筋膜的生物力學改變，以晨起行走和站立時突然足底疼痛為主要癥狀，長期站立、行走或反復大力牽拉使跖筋膜松弛、反復微損傷及退變，久而久之形成了慢性無菌性炎癥，嚴重影響了患者足踝行走功能和生活質量［14］。 一般情況下不建議患者進行手術治療，因術后制動或護理不當會帶來潛在并發癥［15］。 大多數患者通過物理療法進行保守治療［16］。本研究發現，3 組中不同物理治療方法對PF 患者均能起到緩解疼痛、改善平衡功能、提高行走能力的作用，證實了常規康復治療對PF 具有一定的療效，其效果在短期內較好，但治療結束8 周時疼痛、平衡功能及行走能力較治療中均未得到維持，證實激光、超聲波、牽伸技術及放松技術等常規康復治療方法可在短期內有效改善PF 的癥狀并提高其功能，但其中長期效果不佳。 其機制可能是促進炎癥因子消除，但在力學機制未改變的情況下，中長期效果難以維持，PF 患者癥狀仍會反復發作。

近年來ESWT 已應用于治療各種肌骨疾病和慢性疼痛［17］。ESWT 具有無創的優勢，增加了患者的依從性［18］。ESWT 是一種特殊形式的聲波治療，具有高壓強、治療時間短，而且能在三維空間傳播等特點［14］。 研究認為 ESWT 的生物學效應主要集中在機械效應、空化效應和壓電效應［19］。 當 ESWT 透過體液、組織到達患處后，可松解粘連，對細胞施加壓力，加速沖擊部位組織微循環、毛細血管微循環，增加細胞吸氧功能，促進軟組織愈合，減輕足底水腫，增加局部營養物質供應，從而刺激損傷部位加速修復，緩解癥狀［20-21］。 WANG 等［22］研究認為，經過 ESWT治療的患者療效明顯好于應用常規康復治療者，且復發率較常規康復治療明顯降低。 本研究也證實，ESWT 較常規治療能更有效地改善PF 患者的疼痛癥狀，提高其功能，在短期內效果較常規康復治療更優，且中長期效果可以得到維持，即使在結束治療后，患者疼痛程度仍可繼續得到改善，同時功能也可進一步提高，這表明ESWT 的作用機制可維持較長時間（超過8 周），其改善PF 患者癥狀的機制不同于常規康復治療，一般認為其機制包括造成微損傷以促進腱性組織愈合修復［23］，可以解釋其中長期效果較好的現象。

KT 由20 世紀70 年代日本整脊師KENSO KASE博士發明［24］，早期主要用于提升運動表現，近年來多用于運動損傷，2012 年倫敦奧運會曾受到廣泛關注。 肌內效貼貼布富有彈性，由棉布和醫用亞克力膠組成。 多層力學網狀設計，與皮膚延展一致，具有透氣好、皮膚耐受性好、使用舒適等優點。 本研究發現，患者接受KT 治療后，Berg 平衡指數、平衡能力及足踝功能改善顯著。①將貼布貼于足底及踝關節周圍，通過提高痛點，機械支撐，促進感覺輸入，增加了踝關節的本體感覺， 限制踝關節過度活動，使踝關節穩定性提高［25］。 ② 關節、肌肉的疼痛來自真皮和表皮之間，有豐富的血管和淋巴管，貼布貼于皮膚，皮下空間增大，利于淋巴液的回流，促進貼扎部位血液循環，這種生理變化也促進了足踝運動能力的改善［26］。PF 患者在行走過程中保持平衡的重要因素中踝策略受到影響較為明顯，從踝策略影響到髖、膝策略，最終導致步態異常，髖、膝、踝關節骨性結構和周圍軟組織均會受到不同程度的影響，從而導致骨盆形態異常、脊柱代償［27］。 貼布增加本體感覺輸入，給予足弓良好的支撐，促進生物力學、運動模式改變。 貼布在止痛的情況下改善了踝關節活動度和穩定性，增加平衡能力［28］。 以上這些治療對PF導致的疼痛、本體感覺缺失、步行能力和足踝運動功能都起到了顯著的治療效果。 本研究還發現，ESWT 結合KT，較常規康復治療和單純ESWT 治療，其近遠期效果均更優，且在治療結束后，仍可進一步緩解疼痛、提高功能，證實肌內效貼扎技術可作為一種有效的輔助手段，增強其療效。 本研究結果中ESWT 結合KT 的中遠期效果較單純應用ESWT 更優，表明KT 治療肌骨疾病也有中遠期作用的機制。

本研究創新之處在于首次將ESWT 和KT 治療相結合治療PF，并進行了中長期隨訪復查，證實了在ESWT 治療后還進行KT 聯合治療，KT 可作為患者“將治療師的手帶回家”，維持近期、中長期效果。本研究的不足之處：①缺乏客觀的臨床療效指標評定，如超聲檢查觀察患者治療前后足底筋膜厚度的變化；②沒有進行步態參數分析，無法對步態能力進行系統評估；③ 不同參數ESWT 和不同類型KT對PF 患者的療效影響未展開研究。 在今后工作中，應進一步展開深入研究，以尋求更高效的治療方法。參考文獻

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從表4可知，社會醫療保險和社會養老保險均對個人收入公平感知的影響顯著，但比起社會醫療保險，社會養老保險的個人收入公平效應更強。兩種主要社會保險參與情況的交互項對于個人收入公平感知產生負向影響，說明社會醫療保險和社會養老保險未能進行有效銜接和聯合以對個人收入公平感知起到促進作用。商業醫療保險、商業養老保險和兩者參與情況的交互項對整體社會公平感知均無顯著影響，說明商業保險的參保沒有明顯的個人收入公平效應。自變量中社會醫療保險參與、社會養老保險參與和社會保險整體參與進入回歸方程，因此個人收入公平感知的回歸方程為：

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