1例腎血管畸形腹腔鏡輔助自體腎獲取自體腎移植手術的配合體會

李文姬，謝麗洪，楊 云

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080）

自體腎移植是指病人自體腎的移植，把腎臟從原來的位置切斷腎蒂，移植到另一個部位。一般移植在髂窩內，多見于腎血管疾病、腎血管狹窄、腎血管畸形導致的腎性高血壓等。隨著外科技術的不斷提高，自體腎移植手術成為可行的治療方法[1]。2019年12月6日我院實施了1例腎血管畸形腹腔鏡輔助自體腎獲取自體腎移植手術，首先在手術前對本次手術的風險因素進行了全面的評估，并采取了有效的預防突發風險措施以及護理手段，大大的提升了手術的成功率，并規避了術中以及術后的并發展風險，在手術中結合護理的有效配合，取得了此次手術的圓滿成功，現進行如下匯報。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，21歲，術前檢測半年內無不良反應，不存在明顯的頭暈和頭痛狀況，入院時血壓20/13.5kpa，最高達24/17.2kpa心臟血管造影發現左腎動脈主干中段局限性重度狹窄約90%，左腎動脈兩條分支。

1.2 手術方法

采取全身麻醉，并實施麻醉后，以右側臥位進行手術，在腹腔鏡的輔助下切取左腎，并將切取離體左腎立刻置入冰生理鹽水內，并灌注4°高滲枸櫞酸嘌呤溶液約500ml至患者的腎動脈中，直至患者腎靜脈流出液清澈為止。灌注好后將獲取的髂內動脈修整為Y型，遠端及分支使用7-0prolon線分別與供腎兩動脈分支吻合，近端修整待與受體吻合。然后通過原切口出將處置的腎臟移植到右髂窩處，確保三相吻合內容，分別為髂外靜脈端側和腎靜脈、動脈端側和腎動脈髂外、膀胱和輸尿管吻合。徹底止血，切口側邊造口置入28號膠管引流，清點器械紗塊無誤，逐層縫合切口。

1.3 結果

手術時間約5.5小時，術中出血量80ml,術后檢查腎功能恢復基本正常，后續住院質量15天，已順利康復出院。

2 手術配合

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

患者較年輕，心理負擔較重，既擔心手術費用，又害怕手術失敗。針對這類患者我們術前1d對患者做好術前訪視，與患者及家屬做好充分的溝通，告知患者術前準備的注意事項，耐心解答患者及家屬提出的問題，增強患者戰勝疾病的信心；手術日熱情迎接患者入室，視患者如親人，盡量讓患者消除緊張和恐懼，以增強其安全感和治療信心。

2.1.2 特殊器械及物品的準備

腹腔鏡高清攝像系統，超聲刀及電刀，各型號血管夾及血管縫線，精細的顯微血管器械，腔鏡器械、敷料及開放器械、敷料，腎移植專用拉鉤，6號雙J管，無菌冰及冰屑，4°高滲枸櫞酸嘌呤灌注液。

2.2 術中配合護理

2.2.1 左腎腹腔鏡獲取術的配合要點

麻醉滿意后，患者取右側臥位，常規消毒鋪巾。準備尖刀在左腋中線髂脊上方2cm出做一長約10mm切口，置入10mmTrocar用2/0薇喬線固定后，置入腹腔鏡觀察。分別在左腋前線肋弓下方2cm和左腋后線12肋下方1cm置入5mm和10mmTrocar各一個，置入腹腔鏡器械操作。在腰大肌前方找到左輸尿管后洗手護士準備輸尿管鉗提吊，分離鉗分離左輸尿管。在左腎后方腎門處找到左腎動脈，洗手護士準備分離鉗和直角鉗游離。在左腎動脈前上方找到左腎靜脈，分離并結扎左腎上腺靜脈和左精索靜脈等左腎靜脈屬支，將左腎靜脈游離至進主動脈處，用大號Hemo-lock夾閉左輸尿管遠端，再用剪刀剪斷輸尿管。在左膜股溝韌帶上方做長約10cm與腹股溝韌帶平行物口，置入左手，向外舉拉左腎，用Hemo-lock分別結扎并切斷各支左腎動脈和左腎靜脈，迅速將左腎取出，置于放有冰屑的大冰盆里。止血滿意后，腎窩放置22號玫瑰管引流，逐層關閉切口。

2.2.2 髂內血管獲取術+自體腎修整術+血管重建術的配合要點

從原取腎切口進入，取仰臥位，常規消毒術野，鋪巾，采用原Alexander型切口，鈍性分離腹膜牽向內側，顯出腹膜后血管。剪開髂內動脈鞘筋膜。分離足夠長度髂內動脈，結扎各小分支，遠端雙7號線結扎，近端肝素水沖洗后，哈巴狗阻斷待用。巡回護士準備好修腎的器械和物品，常規修腎，醫生檢查發現患者左腎動脈兩條分支，將獲取的髂內動脈修整為Y型，遠端及分支使用7-0prolon線分別與供腎兩動脈分支吻合，近端修整待與受體吻合，檢查腎門組織血管結扎妥當，準備行自體腎移植術。

2.2.3 自體腎移植術的配合要點

首先需要在無菌條件下，在冷凍盒內取出已經修整完成的腎臟，并準確的找出靜脈排列與理想吻合的位置，同時將取出的腎臟放入塑料袋中，并在其中加入冰屑。袋下端剪一小口，引出修整過的腎動脈，用已游離的髂內動脈殘端與供腎動脈端端吻合。腎靜脈與髂外靜脈端側吻合。髂外靜脈用Satinsky鉗對血管部分采取阻斷措施，并以縱向將管壁切開，用6-0尼龍線褥式吻合口，連續縫合吻合口前后壁。在完成血管吻合后，用哈巴狗對吻合口遠端的靜脈和腎動脈采取阻斷措施，并解除之前的血管阻斷，直至吻合口不出現漏血現象后，便可以解除全部阻斷，確保腎供血良好，植入腎呈現粉紅色，輕觸即現搏動感，并伴有尿流出。輸尿管植入，輸尿管內放入雙J管，以5-0腸線間斷行輸尿管端端吻合。徹底止血，切口側邊造口置入28號膠管引流，清點器械紗塊無誤，逐層縫合切口。

3 討 論

3.1 本文通過1例腎血管畸形腹腔鏡輔助自體腎獲取自體腎移植手術并結合護理配合，針對術前、術中、術后的經驗和體會做出以下總結：

(1)術前仔細探訪患者情況，并及時做好手術全員的溝通。確保護理人員對患者的身體狀況進行了解，同時也要明確手術的全過程，方便更好的配合，便于根據“三特”）的手術需要[2]。

(2)做好術前評估，術前、術中、術后深靜脈血栓的預防措施，盡量減少并發癥的發生。