1例重癥肺炎抗生素治療并發偽膜性腸炎患者的護理體會

陶一湘，石曉曼，王金鳳

（中日友好醫院，北京 100029）

偽膜性腸炎（PMC）是一種主要發生于結腸和小腸的急性腸粘膜壞死、纖維素滲出性炎癥，臨床上常在應用抗生素治療之后，難辨梭狀芽胞桿菌（CD）大量繁殖，產生毒素致病，有抗生素相關性腸炎之稱，又可稱為難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎。該病主要在醫院內獲得，以青霉素、林可霉素、克林霉素以及第三代頭孢菌素最為常見，近年來喹諾酮類引起的PMC明顯增多，聯合使用抗生素比單一使用抗生素發生概率更高。基礎疾病尤其是免疫力低下為最主要的危險因素。高齡，使用免疫抑制劑、抑酸劑、抗腫瘤藥也是常見的高危因素，2017年我科收治1例老年重癥肺炎伴發偽膜性腸炎的患者，下面介紹該例病患的治療辦法和護理措施。

1 病例介紹

2017年3月21日，我科收治一例老年患者，男，82歲，主因咳嗽、咳痰20余年，喘憋15年，加重1天收入院，該患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、腦梗死、腦白質病、腦萎縮、腦動脈硬化、肝囊腫等數種基礎病，無明顯誘因乏力、呼吸困難，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重，先后以莫西沙星、美羅培南、硫酸依替米星抗感染，輔以甲強龍，多索茶堿平喘，治療期間出現腹瀉為首發癥狀，腹脹為持續癥狀（未見明顯緩解），①患者使用抗生素期間不明原因腹瀉，影像學存在腸梗阻②糞便檢測難辨梭狀芽胞桿菌陽性，糞便中有偽膜，可診斷為偽膜性腸炎，經外科會診，手術治療為緩解腹脹有效治療措施，因患者病情危重，放棄手術治療，經常規治療無效死亡。

2 檢查及治療

2.1 腹部平片及實驗室檢查

內鏡檢查是診斷偽膜性腸炎最為快速可靠的方法，然而患者年老體弱，基礎病多，不宜做腸鏡；腹部平片提示腸梗阻；患者雖首發癥狀是腹瀉但是只持續兩三天，后數天無大便，初期無偽膜性腸炎的典型癥狀，為此病的診斷帶來難度，患者入院3周后，方有大便檢出難辨梭狀芽胞桿菌（+），B毒素基因檢測（+），確診偽膜性腸炎。

2.2 治療方法及結果

①停用原有廣譜抗生素，改為對病原菌敏感的窄譜抗生素，萬古霉素0.5 g鼻飼，甲硝唑0.4 gQ6H鼻飼②胸腺五肽增強免疫力③枯草桿菌二聯活菌膠囊、地衣芽孢桿菌膠囊改善扶持腸道正常菌群④補充水、電解質，保持酸堿平衡，以卡文予營養支持治療⑤患者腹脹、反酸，以泮托拉唑抑酸、生長抑素抑制消化酶分泌⑥萬古霉素注射液保留灌腸

3 護 理

3.1 一般護理

（1）觀察患者病情，記錄排便的時間、次數，觀察大便是否成型，監測生命體征，24小時心電監護，護理記錄準確無誤，如有病情變化及時通知醫生。

（2）緩解腹脹的護理

為減輕胃腸脹氣，考慮留置空腸管，但管腔狹小，易發生堵管，聽取外科會診意見，未留置空腸管，遵醫囑留置胃管，胃腸減壓，負壓吸引，減輕腹脹，引出少量胃液；以萬古霉素、甲硝唑鼻飼，一小時以后重新負壓吸引。

肛管排氣，數次予以肛管排氣，減少腹壓，患者腹脹稍微緩解。

灌腸，（1）肥皂水約20 mL加入250 mL生理鹽水加溫灌腸幫助排出少量糞便，緩解腹部不適；（2）萬古霉素500 mg溶于生理鹽水灌腸以治療重度PMC

3.2 防止交叉感染

一經確診為PMC，立即進行床旁隔離，換下的被服單獨送洗，接觸患者前后雙手消毒，特殊護理需帶手套，做好每日通風。

3.3 皮膚護理

（1）患者腹瀉，包括灌腸，肛管排氣會刺激肛周，所以要做好肛周護理：清洗肛周，以鞣酸軟膏外敷。

（2）患者病情危重，身體虛弱，免疫力低下，宜做好皮膚護理，預防壓瘡:協助該患者定時翻身，并予貼膜保護。

4 討 論

（1）隨著抗生素在臨床的廣泛引用，PMC患病率有逐年上升的趨勢，我科多是慢性病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、肺纖維化、哮喘等疾病，較多重癥、老年、免疫力低下的患者，抗生素治療頻繁，是PMC的高危因素。該患者因病情危重，抗生素治療效果欠佳；老年人肝臟代謝率下降、腎臟排泄功能低下，藥物在體內蓄積，成為了該患者肺部感染反復同時導致PMC的不良因素之一。有文獻資料顯示，抗生素降階梯療法首先使用廣譜、強效的抗生素，盡可能全面地覆蓋致病菌，達到快速殺滅致病菌、控制感染的療效，當病情得到有效控制的時候，進行細菌學檢驗和藥敏試驗，根據檢測結果調整抗生素的使用，可以降低不良反應和耐藥性，提高抗生素的使用效果，該患者就是初期使用廣譜抗生素，后經痰細菌檢驗改為更為針對性的窄譜抗生素，但是這種治療思路增加了PMC的患病率，作為護士盡早協助患者正確留取合格痰標本，及時作出檢測，協助醫生降低PMC的患病率。

（2）盡早發現。如發現患者在抗生素治療期間大便次數增多、大便性狀變稀，應提高警惕，盡快做出診斷，腸鏡是最快速高效的檢查手段，盡早做出診斷，盡快做出處理會提高治愈率，降低病死率。①該患者僅有兩日稀便，后數日無大便，給留出大便標本以檢驗難辨梭狀芽胞桿菌及其毒素帶來難度；②該患者年長，并發癥多，病情危重不宜手術，腸鏡更是禁忌，給盡早作出診斷帶來困難，故治療過程困難重重。針對該患者我科醫護作出相應措施以應對患者病情變化：①患者腹部脹痛難以緩解請外科會診給出意見，協助治療；②在以西醫治療的同時創新性的以中藥鼻飼輔助治療；③作為責任護士時刻關注患者病情變化，在手術為最為有效治療腸梗阻的治療措施但無法實行時，采取各種措施緩解腹脹，注意手衛生和操作無菌原則以避免交叉感染，細心予以皮膚護理，避免皮膚破損。及時準確地治療和護理緩解了患者身體的不適。