社區(qū)慢性病管理存在的問題及工作思路

何麗梅

（廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院頤康園社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518102）

伴隨著社會快速發(fā)展，慢性病成為一大威脅國民健康的疾病。當(dāng)前，因慢性病導(dǎo)致死亡的比例在我國已經(jīng)占到了80%。因此，我國需要重視慢性病的治療與預(yù)防工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)防治慢性病的模式產(chǎn)生了一定的應(yīng)用效果，但也存在一些問題有待完善，所以，社區(qū)健康服務(wù)中心必須充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)防治模式的價值，提升慢性病綜合管理水平。

1 社區(qū)慢性病管理存在的問題

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚未建立慢性病上下級轉(zhuǎn)診制度

上下級轉(zhuǎn)診制度可以保證治療服務(wù)的連續(xù)性、有效性。與此同時，該制度可以提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率[1]。但是上級醫(yī)院和社康的系統(tǒng)不是聯(lián)通的，去上級醫(yī)院就診的病人不能直接在系統(tǒng)上轉(zhuǎn)到病人居住地所在的社康，所以建立慢病檔案主要還是病人主動到社康就診，或者社康通過社區(qū)宣傳活動，讓居民知道社康的慢病管理服務(wù)，主動來社康咨詢建檔，社康的醫(yī)生才能建立個人健康檔案和慢病檔案，這樣的情況導(dǎo)致很多病人漏管，很多需要管理的慢性病患者得不到專業(yè)人員的指導(dǎo)和隨訪，自己亂吃藥，隨便停藥等，最終血糖、血壓控制不穩(wěn)定，甚至危及生命。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中從事慢性病綜合管理水平有待提高，就醫(yī)流程不通暢.

社康的慢病隨訪是融合全科診療一起進(jìn)行的，慢病患者來就診沒有一個專門的綠色通道，很多慢病患者來到社康要排隊(duì)叫號，等待就診時間長，加上門診醫(yī)生后面還有很多等待就診門診病人，不可能有很多時間給慢病患者服藥、飲食、運(yùn)動等指導(dǎo)，導(dǎo)致患者沒有一個良好的就醫(yī)體驗(yàn)，下次再約隨訪他就不肯來了，這樣導(dǎo)致慢病管理規(guī)范率不達(dá)標(biāo)，也不能真正了解患者的血糖血壓的控制情況，不能及時調(diào)整用藥和糾正不良生活習(xí)慣。

1.3 社區(qū)的宣傳不到位

由于社區(qū)在社區(qū)慢性病方面的知識存在宣傳不到位的情況，有些居民甚至不知道社康心有高血壓，糖尿病的免費(fèi)管理服務(wù)。在這種情況之下，加劇了慢病管理規(guī)范率和控制率不達(dá)標(biāo)問題的嚴(yán)重性。另外，由于深圳是移民城市，好多暫住這邊的老人，他們好多都是有時住深圳，有時住老家，這些老人不能夠不及時接受疾病宣傳信息，進(jìn)而在一定的程度上影響了血壓血糖控制的穩(wěn)定性[2]。總而言之，受制于宣傳水平不高的原因使得社區(qū)老人的慢病管理現(xiàn)狀并不樂觀。

2 加強(qiáng)社區(qū)慢性病管理的工作思路

2.1 落實(shí)基礎(chǔ)管理

"一降、二控、三提高"（"一降"即降低醫(yī)療費(fèi)用成本，"二控"即控制血壓、血糖和血脂，控制并發(fā)癥的發(fā)生和心腦血管病事件的復(fù)發(fā)，"三提高"即提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病綜合管理能力，提高居民健康素養(yǎng)）是加強(qiáng)社區(qū)慢性病管理的重點(diǎn)。為提高社區(qū)慢性病管理質(zhì)量，社區(qū)有必要以"一降、二控、三提高"為管理工作依據(jù)。具體落實(shí)基礎(chǔ)管理方法如下所述。一是，建立責(zé)任醫(yī)生服務(wù)隊(duì)伍，保證服務(wù)質(zhì)量。社康中心聯(lián)合社區(qū)網(wǎng)格員深入到每個居民分的家庭之中，為每個家庭建立家庭檔案。即在檔案中記錄家庭健康信息。把患有慢性病的患者篩選出來，并且詳細(xì)地分析患者疾病詳情，進(jìn)而構(gòu)建針對性的治療方案，從而提高治療水平。二是，舉辦慢病宣傳活動，開展慢性疾病講座。也就是說，社康中心的醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合居委會，多舉辦一些慢病宣傳活動，免費(fèi)監(jiān)測血壓、血糖[3]。同時邀請專家開展慢性疾病講座，并發(fā)放慢病管理的宣傳手冊、折頁等，提高社區(qū)居民對于慢性疾病知識的理解。三是，制定完善的上下級定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度。通過構(gòu)建醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，動態(tài)的管理慢性疾病，確保治療效果。

2.2 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病綜合管理水平，優(yōu)化慢病隨訪流程

慢性病并發(fā)癥嚴(yán)重，病程長，遵醫(yī)行為差，導(dǎo)致治療難度比較大。為提高社區(qū)慢性病管理質(zhì)量，保證患者慢性病得到較好的控制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更需要優(yōu)化疾病服務(wù)。一方面，構(gòu)建信息系統(tǒng)，增加網(wǎng)上預(yù)約服務(wù)，避免慢病患者排隊(duì)等候。另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以組建慢性病服務(wù)的團(tuán)隊(duì)，設(shè)立專門的慢病門診，和普通的全科病人分開看診，為慢病患者的隨訪開通綠色通道。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極地開展繼續(xù)教育的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的工作水平。切實(shí)保證慢病患者得到優(yōu)質(zhì)的服藥、飲食、運(yùn)動等指導(dǎo)服務(wù)，從而控制好血糖，血壓等，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

2.3 加強(qiáng)社區(qū)慢性病健康教育

針對管理規(guī)范率和控制率不達(dá)標(biāo)的問題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要讓她們知道慢病的危害和帶來的后果動員家屬也要參與慢病管理，改善他們的遵醫(yī)行為等。其中，加強(qiáng)社區(qū)慢性病健康教育對于確保管理質(zhì)量具有重要價值。現(xiàn)在社區(qū)居民有1萬余人簽約了家庭醫(yī)生，并且加了微信，可通過家庭醫(yī)生微信朋友圈或微信群，發(fā)送一些慢病管理的相關(guān)知識,讓患者的家屬也懂得慢病的知識，參與督促和管理，同時在社康中心對來就診的所有患者發(fā)放慢性疾病管理手冊，宣傳折頁等，保證更多的社區(qū)居民知曉這些知識[4]。同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以在社區(qū)宣傳欄中定期張貼相關(guān)知識，增強(qiáng)社區(qū)居民健康意識，提高自我管理水平。這樣可以提高社區(qū)居民的遵義行為，使慢性疾病得到很好的控制。

3 結(jié)束語

綜上所述，在現(xiàn)代社會下，慢性病患者的數(shù)量逐漸增加。慢性病不僅會危害人的健康，而且不利于提高人們的生活質(zhì)量。為提高慢性病患者綜合管理水平，相關(guān)人員需要探究優(yōu)質(zhì)的治療模式。從目前現(xiàn)狀來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于相對較好治療模式。因此，我國需要加大力度推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式，保證慢性病患者接受專業(yè)的治療和指導(dǎo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高居民生活質(zhì)量。