糖尿病前期中西醫研究概況

彭思涵 葉 莎 徐 剛 謝春光

1 祖國醫學對糖尿病前期的認識

1.1 糖尿病前期屬中醫“脾癉”“未病”范疇 祖國醫學中無“糖尿病前期”病名，古籍中與糖尿病病名相關的名稱有“消渴”“脾癉”“鬲消”等。經文獻研究得出[1]，“脾癉”的臨床癥狀與發生發展與糖尿病前期最為相似。“脾癉”一詞首見于《素問·奇病論》：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也……轉為消渴”，說明脾癉如不及時干預可轉為消渴，進一步證明脾癉相當于糖尿病前期，即糖調節受損階段。文中“口甘、肥胖、嗜食甘美多肥”等脾癉癥狀也與糖尿病前期表現類似。因此呂仁和等[2]基于《黃帝內經》有關“消渴”“消癉”“脾癉”的論述及臨床經驗，將糖尿病分為3期，即糖尿病前期(脾癉期)、臨床糖尿病期(消渴期)、糖尿病并發癥期(消癉期)。仝小林等[3]指出脾癉范疇不僅只包括IGR，其形成和發展過程還與代謝綜合征(MS)基本一致。IGR還屬中醫“未病”范疇。“治未病”一詞出自《黃帝內經》，“未病”是一種介于健康與疾病之間的中間狀態，中醫學提倡“未病先防”理念，注重“未病先防，欲病救萌，既病防變”，在這個特殊階段及時采取具有中醫特色的干預措施，對于糖尿病前期患者，不僅能縮短療程、延緩糖尿病，還可減輕經濟負擔[4]。

1.2 糖尿病前期病因

1.2.1 稟賦不足 《靈樞》提出“五臟皆柔弱者，善病消癉”，即認為五臟柔弱、先天稟賦不足，是脾癉發病的內在條件，是消渴發生的基本前提。脾腎虛弱是消渴發病的內因，腎為先天之本，脾為后天之本，腎主藏精，脾主升清降濁、布散精微，脾虛則精微不升、濁陰不降，內生百病；腎陰不足則虛熱內生，虛火上擾肺胃則煩渴多飲，灼傷脾胃則消谷善饑；腎氣不固，開闔失司則小便量多，且精微隨尿而排出體外。劉華珍等[5]在關于脾癉顆粒的臨床研究中認為，脾癉為消渴病隱匿期，病因包括先天脾虛痰濕體質、平素過食肥甘厚味、起居無常，病機為中焦受損、脾失健運。

1.2.2 飲食不節 飲食不節導致脾胃受損常因長期過食肥甘醇酒、辛辣香燥之品所致。《素問·奇病論》指出“此人必數食甘美而多肥也，肥者，令人內熱；甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，從中可知脾癉及消渴均由飲食不節所致。《景岳全書》曰：“消渴病……皆膏粱肥甘之變。皆富貴病之，而貧賤者少有也”，強調脾癉成因與飲食不節關系密切。過食肥甘厚味，損傷脾胃，運化失職，積熱內蘊，化燥傷津，消谷耗液，發為脾癉。

1.2.3 情志內傷 《靈樞·五變》曰：“怒氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”；劉元素所著《三因論》云：“消渴病人，不節喜怒”，闡明消渴與性格、情緒相關；黃元御提出“消渴之病，則獨責肝木……”，強調消渴的發生與肝聯系密切。七情失調，肝氣郁結不得疏泄，或勞心竭慮、營謀強思，致郁而化火，上灼肺津，中損胃液，下耗腎水，可發為脾癉。

1.2.4 伏邪 伏邪學說是溫病學中的重要理論之一，是指邪氣留連潛伏于機體，伺機而發。痰濕、瘀血、水飲等均可成為伏邪，相互為病。現代中醫已將伏邪概念突破傳統溫病學范疇，應用于多種疾病的病因病機探討。高泓等[6]研究發現消渴病因病機、發病特點等方面與伏邪的隱匿性特征有一定相關聯系，認為“伏毒”貫穿消渴全程，“伏”是指邪氣在內因主導下量的積累過程，積累到一定程度發生質變而發病。在消渴發病前，臟腑功能失衡所致的機體血糖代謝紊亂為“伏邪”產生的基本條件；痰濁、瘀血是“伏邪”的主要組成部分；“脈搏堅病”是“伏邪”導致的直接后果。脾癉從伏邪論治，與中醫未病早防思想相符合。

1.3 脾失運化、脾不散精為糖尿病前期的根本病機 脾癉根本病機主要在于脾氣虛弱、脾失運化、脾不散精。張錫純《醫學衷中參西錄》指出：“消渴一證，古有上中下之分，其證皆起于中焦而極于上下”，闡述了脾胃是消渴發病的主要病位。而脾癉屬于消渴前期，故亦與脾胃密切相關。《素問》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行”，由此可知水谷精微的消化吸收需脾主運化輸布與胃主受納腐熟協同完成，而其中“脾氣散精”為關鍵過程。施今墨[7]指出：“血糖是飲食所化之精微，若脾失健運、脾不散精，血中之糖不能輸布于臟腑及營養四肢，則血糖蓄積而出現血糖增高”，并提出糖尿病前期應以健脾益氣為治療原則。王旭[8]認為脾主甘，脾癉的根本病機是脾運失常、精微失布，在秉承周仲瑛“瘀熱致消”的病機理論基礎上，提出脾虛是糖尿病前期發病的基本病機，在疾病發展過程中多有兼夾如痰濕、瘀血、熱毒等毒邪。高志生等[9]認為勞倦過度、脾胃內傷，或過食肥甘，水谷不能正常運化為津血，而化為濕濁蘊積中焦，郁而化熱，濕熱內蘊，濕熱之氣上蒸，故出現口內甜膩，發為脾癉，即脾癉形成的關鍵是脾運化失常。宋郁珍等[10]在古今文獻及各家所述中總結出，脾癉的基本病機為脾虛內熱及脾氣郁遏，核心病機是脾虛內熱，應用清熱益氣法調暢氣機、醒脾解郁。

結合鄭玉嬌等[11]、沈玉國[12]諸多學者進行的相關研究均發現脾氣虛弱或脾虛濕滯是糖尿病前期患者主要的辨證類型，所造成的脾失運化、脾不散精為其主要的病機演變。目前針對糖尿病前期所開展的臨床研究亦多從健脾益氣、健脾化濕的角度進行辨證施治，具體兼夾之證用藥隨證加減。亦有學者以“中滿內熱”為病機論治，分為虛實兩端，實證可見邪熱蘊結脾胃、濕熱中阻，虛證則為脾氣虛弱、陰虛內熱，多以開郁清熱啟脾[13]為治療原則。臨床上應辨證論治，不可一概而論。

1.4 糖尿病前期非藥物干預方法 脾癉屬“未病”范疇，中醫治未病思想包括未病先防與既病防變，強調預防及早期干預。中醫干預脾癉的優勢在于未病先防、整體調節以及辨證論治。脾癉的中醫非藥物干預措施，主要包括飲食療法、運動療法、針灸療法及心理療法。

謹和五味以調和五臟，故飲食療法為脾癉的基礎治療。孫思邈在《千金要方·食治篇》中指出：“食能祛邪而安臟腑，悅神爽志，以資氣血……藥性剛烈，猶若御兵，若能用食平疴，適性遺疾者，可謂良工”，認為飲食療法可扶正驅邪，且較藥物治療更加平和、輕柔。中醫運動療法包括太極拳、五禽戲、八段錦和易筋經等，運動以動而不疲、持之以恒為原則，正如孫思邈曰：“養性之道，常欲小勞，但莫大勞及強所不能堪耳”，以及歐陽修謂：“勞其形者長年”。對于糖尿病患者而言，運動尤為重要。研究表明[14]，合理的運動可以提高胰島素敏感性、改善糖耐量及胰島素抵抗，有助于降低血糖、調節血脂，增強戰勝疾病的體質。針灸干預療法通過活血通絡、暢通氣機以調理臟腑功能，通過辨證選穴，以虛則補之、實則瀉之，達到陰平陽秘、精神乃治的目的。施麗俊等[15]通過總結針灸治療糖尿病研究進展發現，針刺對胰腺內分泌功能具有雙向調節作用，不但可以使血糖維持在正常水平，還可作用于周圍神經，通過調節自主神經功能達到糾正內分泌紊亂的效果。心理療法主要是指在脾癉患者中開展相關健康教育，有助于患者樹立對待糖尿病前期的正確態度，保持樂觀情緒，提高自我管理能力，再配合心理治療，減少思想負擔，增強自我戰勝疾病的信心，方可保持情志、精神的寧靜平和，使臟腑調和、精神內守。除此之外，耳穴也有其不可取代的優勢：王煒等[16]、陳超等[17]學者發現中藥耳穴貼敷對糖尿病前期的干預能取得較好療效。

2 現代醫學對糖尿病前期的認識

2.1 糖尿病前期的現狀及發展趨勢 糖尿病前期，又稱糖調節受損(IGR)，是處于糖尿病與正常糖代謝之間的一個階段，雖因血糖調節受損導致血糖升高，但尚未達到糖尿病診斷標準。包括空腹血糖受損(IFG)和糖耐量異常(IGT)，IFG和IGT可單獨或合并出現。IFG反映了肝臟葡萄糖輸出量的增加，從而導致了空腹高血糖[18]。IGT反映了餐后胰島素分泌不足，被認為是導致糖尿病發生的最早葡萄糖穩態異常。糖尿病前期是糖尿病的高危狀態，影響著世界各地的不同人群，全球有3.52億成年人患有糖尿病前期，專家預測這一數字預計在2040年將增加到5.87億[19]。德黑蘭脂質和葡萄糖研究[20]表明，德黑蘭每年有4%的成年人患有糖尿病前期。伊朗非傳染性疾病危險因素第一次調查[21]結果顯示，44萬伊朗成年人有16.8%空腹血糖受損。2015年我國DM患病人數為1.096億，居全球首位。糖尿病前期是防止和延緩糖尿病發生的黃金時期，因此對糖尿病前期進行有效的干預具有十分重要的意義。

糖尿病前期的診斷標準參照ADA 2018年發布的《ADA糖尿病診療標準》，IFG為5.6 mmol/L≤空腹血漿葡萄糖水平≤6.9 mmol/L，IGT為7.8 mmol/L≤餐后2 h血漿葡萄糖水平≤11.0 mmol/L。

2.2 糖尿病前期的積極治療對延緩及阻斷糖尿病的發生意義重大 IGR是糖尿病的高危因素，研究表明成人中每5～10年就有25%～48%的IGR進展為糖尿病，其中兼有IFG和IGT者風險最高[22]。IGR患者是糖尿病的后備軍，易出現大血管和微血管病變，心血管事件的發生率大大增加，故糖尿病前期的診斷和治療對預防心血管疾病具有重要意義[23]。糖尿病前期對糖尿病的進展有很強的預測作用，生活方式的改變和較年輕的年齡是影響糖尿病前期回歸的最重要因素。目前公認胰島素抵抗是造成糖尿病前期的“罪魁禍首”，干預糖尿病前期的最終目的是改善胰島β細胞功能，緩解病情進展，避免糖尿病的發生[24]。目前對糖尿病前期的干預治療主要有生活方式干預以及藥物治療兩種。生活方式干預療效確切，相關研究表明，對高危人群進行適當的生活方式干預，能有效延遲、甚至阻斷糖尿病前期進展為糖尿病[25]。在中華醫學會內分泌學會2013年發布的《中國成人2型糖尿病預防的專家共識》[26]中明確指出：針對糖尿病前期患者，在強化生活方式干預達6個月以上而血糖仍控制不達標者，方可考慮藥物治療。

2.3 生活方式干預是糖尿病前期的主要治療方法 國內外多項研究表明，通過增加運動、適度減重等的生活方式干預可以延緩和預防2型糖尿病在糖尿病前期人群中的發生，大幅降低2型糖尿病發病風險。早在20世紀80年代開展的大慶研究中顯示[27]：強化生活方式干預能顯著延長IGR向糖尿病轉化的時間，對高危人群的生活方式干預可使糖尿病發病率降低30%～50%，且效果可持續14年之久。美國糖尿病預防項目研究證實[28]：對糖尿病前期人群采用強化生活方式干預可使其進展為糖尿病的風險降低58%。芬蘭糖尿病預防研究以及印度糖尿病預防計劃也證實了生活方式干預對糖尿病前期人群者的有效性及必要性。在歐洲、東亞等多個國家的糖尿病預防項目研究顯示，生活方式干預可降低IGR進展為糖尿病的風險長達6年[29]。Ibrahim等[30]對社區糖尿病前期人群采取生活方式干預，分別從運動、飲食及行為改變方面進行干預，研究表明生活方式干預可減少糖尿病發病的風險。綜上，生活方式干預的范圍較廣，包括均衡飲食、適當運動、控制體質量及戒煙限酒等，可有效延緩或阻斷2型糖尿病的發生。目前，生活方式干預是糖尿病前期的首先治療方法。

2.4 生活方式干預持續性欠佳，亟待新的干預方法 調整飲食、減輕體質量、適度運動、規律作息等生活方式干預都被證實能夠改善胰島素敏感性和其他代謝指標，從而有效延緩糖尿病的發生，還可獲得心血管疾病方面的較大受益[31]。然而，僅靠生活方式干預并不能預防大部分IGT患者進展為糖尿病，對生活方式干預的持續性及有效性也存在爭議。大慶研究6年隨訪結果顯示[32]，盡管在糖尿病前期人群中進行了生活方式干預，但仍有半數IGT患者進展為糖尿病。美國糖尿病預防項目研究結果也提示[33]：減重成功能降低50%左右的糖尿病發生率，說明仍有一半成功減重的IGT患者仍將逐漸進展為糖尿病。而且生活方式干預還面臨著難以長期堅持的問題。多項研究結果均顯示，大部分IGR患者會在研究結束后3年內出現體質量反彈[34]。

目前我國糖尿病前期人群生活方式干預持續性欠佳[35]。首先，由于患者本身并無明顯的臨床癥狀，加之舊習難改和現實環境(應酬、不定時加班、特殊職業等)的限制，糖尿病前期患者對生活方式干預有明顯的畏難情緒，依從性較差。還有研究[36]發現，生活方式干預的有效性會隨著時間的推移而下降，只有中等強度的干預才能在保證有效的前提下，為廣大糖尿病前期人群接受并長期堅持。

與此同時，目前針對糖尿病前期患者的健康教育主要是普適性飲食、運動調節方案，而缺乏從個體的角度考慮患者對糖尿病前期的認識、生活環境、工作性質、飲食習慣、體質類型等多方面的差異。因此，在糖尿病前期的治療中，不僅應增加生活方式干預的宣傳力度，更需要尋找更多有效、針對性強的干預方法，尤其是簡單易行、安全有效、經濟實惠的干預方法，利于家庭和社區普遍開展與推廣，例如五行音樂療法及中醫耳穴貼敷等。