疑似新型冠狀病毒肺炎患者鼻咽拭子標本采集流程的改進

李晶 彭凈 吳強 安豐偉 白歡 李玲玉

（深圳大學總醫院，廣東 深圳 518000）

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第三版)》[1]至《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[2]中均指出，采集咽拭子標本行核酸檢測為明確診斷、解除隔離、辦理出院的標準之一。 采集咽拭子是一線醫務人員最危險的操作之一，與病毒“面對面”。 操作者擦拭鼻咽部取樣時易引發患者的咳嗽和惡心反射， 咳嗽產生大量飛沫及在空氣中形成的氣溶膠，大大增加了操作者的感染風險。 如何減少醫務人員職業暴露的風險， 提高患者舒適度是需重視與進一步探討的問題。 我院成立了專項督導管理小組，在嚴格遵照國家、省、市級各項防控規范執行標準防護的基礎上，對《基礎護理學》[3]、廣東省《臨床護理技術規范》[4]教材中鼻咽拭子采集操作流程進行改進。實施集中模擬情景培訓演練與考核， 實現醫務人員零感染。 現介紹如下。

1 臨床資料

截至2 月25 日， 我院送樣核酸檢測標本共計1 649 例，初篩陽性 22 例。 患者中男 877 例，女 772例，年齡 3 d～92 歲。

2 方法

2.1 成立專項督導管理小組團隊 由耳鼻咽喉頭頸外科1 名副主任醫生、1 名主治醫生、1 名副主任護師、1 名主管護師、2 名感染控制專員組成。

2.2 改進鼻咽拭子標本采集操作流程 針對此操作中因患者噴嚏、咳嗽、說話產生的飛沫、氣溶膠及近距離接觸， 可能產生操作者呼吸道感染的高風險[5]，小組成員進行頭腦風暴、集思廣益，共同討論操作中需改善、細化的環節以降低采集者職業暴露的風險，制定了疑似新型冠狀病毒肺炎患者鼻咽拭子標本采集流程。

2.2.1 操作前評估 ①評估患者病情、意識；②詢問患者采集前2 h 有無進食水、霧化治療；③詢問、查看患者雙側鼻腔通暢情況，選擇通暢一側鼻腔插入，可有效避免患者因鼻中隔偏曲或鼻腔黏膜水腫導致的拭子插入阻撓，提高拭子插入的一次性成功率，縮短采樣時間，減少護理人員暴露時間；④詢問有無鼻腔出血病史，若患者有凝血功能障礙、鼻出血、鼻咽癌放療術后、 鼻腔鼻竇腫瘤等病史， 改為咽拭子采集標本。 避免操作中引起患者鼻腔出血，造成更多的操作人員職業暴露風險，甚至危及患者生命。

2.2.2 健康宣教 ①告知患者鼻咽拭子標本采集的目的、采集過程中不良反應和注意事項。 取舒適體位，頭部盡量制動，避免損傷鼻腔黏膜；②患者參與式互動配合：告知患者深呼吸盡量放松，為患者發放紙巾教會其正確的咳嗽禮儀。 操作中若有不適欲打噴嚏或咳嗽時可舉手示意暫停操作。 若需打噴嚏或咳嗽時用紙巾遮掩口鼻，降低操作者被噴濺的風險。

2.2.3 實施要點 ①囑患者戴口罩遮住口及下頜，露出鼻腔，頭稍后仰，使鼻孔水平高于耳垂；②操作者站于患者頭側位，一手輕扶患者頭部，另一手執聚酯纖維頭拭子于患者同側插入， 拭子貼鼻孔沿下鼻道的底部向后緩緩深入， 待拭子頂端到達鼻咽腔后壁時，輕輕旋轉一周（如遇反射性咳嗽，應停留片刻），然后緩緩取出拭子。 采集時動作輕柔迅速，鼻道呈弧形，不可用力過猛，以免發生外傷出血；③將取出的拭子浸入含采樣液的試管中，尾部折斷棄去，旋緊管蓋，將標本放入防滲漏標本袋中；④再次核對患者信息、采集容器、標本袋，確認無誤后將標本放入高危標本轉運箱及時送檢。

2.3 集中模擬情景培訓演練與考核

2.3.1 培訓內容 理論授課內容有崗位環境布局與流程、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》《新型冠狀病毒肺炎防控方案》[6]《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護用品使用范圍指引》[7]等；操作演示授課內容有鼻咽拭子標本采集操作技能培訓、穿脫隔離服、醫療用物終末消毒處理等。

2.3.2 培訓與考核 理論授課采取PPT 集中授課，問卷星答題考核，85 分以上為合格。操作演示授課為小組工作坊形式進行， 其中鼻咽拭子標本采集操作技能由耳鼻咽喉科頭頸外科專科醫生主導， 使用模擬人開展模擬情景演練培訓與考核。

3 結果

鼻咽拭子標本采集操作技能考核結果采樣部位準確率100%、拭子插入一次性成功率≥95%。根據臨床采集鼻咽拭子過程中常見的問題設計調查表記錄患者的不適感受，結果顯示：疼痛發生率12.6%、咳嗽發生率3.1%、噴嚏發生率7.3%、流鼻血發生率1.2%。

4 小結

成立專項督導管理小組， 在遵照各項防控規范執行標準防護的基礎上，貼近臨床細化操作環節，制定操作流程指引， 實施集中模擬情景培訓演練與考核。 降低操作者職業暴露風險的同時，保證采集者的操作同質化，提高患者舒適度。 確保采樣標本的合格率，為臨床診療提供科學依據。