快速康復下全膝關節置換術后早期下床活動的研究現狀

劉紅蕾 燕朋波 秦立娥 于軍

（天津市北辰醫院，天津 300400）

全膝關節置換術，是治療膝關節骨折、骨性關節炎等疾病的主要術式之一，手術安全性較高，且效果較好。 但受患者健康知識匱乏、護理不善、環境不良等因素的影響， 患者術后肢體功能恢復速度往往較為緩慢。 如未給予解決，易導致患者下床時間延長，致使治療成本增加， 且對患者護理滿意度的提高不利。 隨著醫療衛生改革的進展，提升護理質量，已成為醫院骨科關注的主要問題。 快速康復外科理念，為新型的理念。 有研究指出，將該理念應用到患者的術后干預過程中，對下床活動時間的縮短，具有重要意義。 本文對全膝關節置換術后快速康復的研究現狀進行綜述。

1 快速康復外科理念及全膝關節置換患者術后早期下床活動的影響因素

1.1 快速康復外科理念 快速康復外科理念，指通過優化圍術期處理措施，減少患者術后并發癥，促進其術后恢復，縮短住院時間的一項護理理念[1]。 與常規外科干預理念相比， 該理念要求深入分析阻礙患者術后康復的因素，以此為出發點，對患者進行干預。近年來，隨著各類疾病發病率的提升，外科的護理干預壓力逐漸加大[2]。 將快速康復外科理念應用到患者的干預過程中，能夠有效的縮短患者住院天數，減輕患者的治療負擔，且能夠節約醫療資源，為患者提供更加良好的服務[3]。 可見，將快速康復外科理念應用到全膝關節置換患者的護理過程中， 具有一定的可行性。

1.2 全膝關節置換患者術后早期下床活動的影響因素 全膝關節置換患者， 術后早期下床活動的影響因素，以“患者因素”、“護理因素”、“環境因素”為主[4]。①患者因素：全膝關節置換患者，術后多伴有一定的疼痛， 由于患者知識的缺乏以及錯誤的認知導致患者下床活動依從性差， 常通過臥床的方式來減輕或避免患肢疼痛。 上述特點的存在，是導致患者下床時間延長的主要原因[5]。 此外，患者的負面情緒、導管攜帶時間，以及自我干預能力，同樣為影響其術后早期下床活動的相關因素。 ②護理及環境因素：未積極預防并發癥、肢體功能康復訓練時間過晚、護士知識缺乏做不到預見性、專業性的評估及個性化指導、環境質量差等，同樣會對患者的下床時間造成影響[2]。

2 快速康復外科理念下全膝關節置換患者術后早期下床活動的干預方法

2.1 患者角度的干預方法

2.1.1 心理干預 負面情緒過于嚴重， 是導致患者依從性下降的主要原因， 對其下床活動時間的縮短不利。加強對患者的心理干預較為關鍵[6]。例如：術前術后為患者播放輕音樂， 播放術前宣教視頻及床旁解答疑惑等方式減輕其負面情緒[7]。 此外，還可與患者進行溝通交流，講解手術的方式方法，借助做完手術的患者對手術的感覺及描述，對其進行疏導。 如患者因過于疼痛而產生負面情緒，則應以鎮痛為手段，改善患者的心理狀態。 如患者因擔心術后膝關節功能無法恢復而產生負面情緒，則應強調手術的安全性，并為其列舉成功病例，使其治療信心得以增強，為術后早期下床活動時間的縮短， 以及患者日常生活活動能力的提升奠定基礎[8]。

2.1.2 疼痛干預 全膝關節置換術患者， 術后切口部位多伴有一定的疼痛。 疼痛過于嚴重，同樣容易對早期下床活動造成阻礙[9]。 為解決上述問題，加強對患者術前術后疼痛干預較為重要。 為提高疼痛干預的針對性，應首先采用VAS 量表，由麻醉醫生及醫護人員對患者的疼痛程度進行評估。 如疼痛程度較輕，可囑患者通過與他人溝通、看視頻等方式轉移注意力，使疼痛減輕。 反之，如疼痛嚴重，則可遵醫囑給予鎮痛類藥物[10]。此外，為緩解疼痛，患者的體位同樣應保持舒適。 切口等部位，應避免壓迫，為患者翻身時，動作應輕柔，以免加重疼痛，影響患者的舒適度、阻礙術后康復。 此外麻醉醫師經過對評估患者根據患者需求及個體化情況， 進行超前鎮痛及多模式鎮痛干預[11]。

2.1.3 導管干預 全膝關節置換術患者， 術后需攜帶引流管等導管。 下床活動時，管道處理較為困難。 臨床研究發現，術后導管攜帶時間過長，易增加導管相關性感染發生的風險， 對手術安全性的提升不利[12]。因此，患者術后24 h 內拔除傷口引流管，以減少并發癥，促進患者術后早期下床活動[13]。為達到該目的，應加強對患者引流情況的觀察，確保管道位置適宜，并嚴密監測患者的引流液情況，判斷其顏色、性質、量是否存在異常[14]。 一旦出現異常，需立即處理。 此外，攜帶導管期間，患者同樣應避免對其造成折疊或擠壓，以確保導管暢通。 為患者穿衣以及翻身時，應避免牽拉導管，以防意外脫管。

2.1.4 健康教育 加強對患者的健康教育， 有助于提升其早期下床活動的依從性， 提升其自我干預能力以及自我效能，對術后康復速度的加快，具有積極意義。健康教育的方法，應根據患者的文化水平而確定[15]。針對文化水平處于初中及以上水平者， 可根據患者的要求， 采取多種措施給予教育 （發放健康宣傳手冊、 床旁播放相關視頻并進行一對一口頭宣教等）。針對文化水平處于小學或以下者， 則建議在播放視頻同時給予口頭教育，詢問并耐心回答患者的疑問，為其自我干預能力的提升奠定基礎[16]。針對全膝關節置換術患者所實施的健康教育，內容以“康復訓練方法”、“早期下床活動的優勢”、“下床活動的流程”等為主[17-18]。

2.2 護理角度的干預方法

2.2.1 并發癥的預防 全膝關節置換術后常見的并發癥，以感染、壓瘡為主。 降低并發癥發生率，是促使患者早期下床活動的主要途徑。 為降低感染率，需保證切口部位干燥、清潔。 執行護理操作前，嚴格無菌操作。 患者的引流管需保證暢通，應嚴格控制引流袋位置[19]。壓瘡的發生，與皮膚同一個部位長期受壓、皮膚溫度與濕度不適宜、血液循環速度減緩有關。 為降低壓瘡發生率，術后幫助患者定時翻身[20]避免同一部位受壓時間過長。 患者排尿或排便后，應為其清潔會陰及肛門等部位，并予以擦干，進一步預防壓瘡。

2.2.2 肢體功能康復訓練 加強肢體功能康復訓練，有助于縮短下床活動時間[21]，促進術后康復。 全膝關節置換患者， 術后的肢體功能康復訓練應循序漸進的進行，患者在手術當天麻醉恢復后或術后第1 天上午，在輔助下進行床椅轉移和平衡訓練[22]，輔助患者進行床上被動及主動運動，包括進行創傷踝泵運動、直腿抬高運動，屈伸膝運動，股四頭肌等長收縮運動等， 通過伸縮肌肉來按摩血管的方式， 促進血液循環，預防下肢血栓和肌肉萎縮。 鼓勵患者下床活動，活動循秩序漸進。 康復訓練的時間，應根據患者疾病及疼痛等情況進行個體化指導[23]。并制作基礎鍛煉表，根據其情況加減鍛煉次數。 如針對疼痛劇烈、肢體腫脹嚴重者， 應適當降低活動幅度， 縮短活動時間，以免加重病情。 術后麻醉清醒后，指導患者行踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動。 在功能鍛煉護士指導下，協助患者下地活動，先行坐位及站立位訓練，再使用助行器行走[24]。

2.2.3 負重練習 全膝關節置換術后， 如患者術中假體固定牢固，可考慮通過負重練習，增強患者的肢體功能[25]。負重練習的過程中，可首先將患者的肢體置于CPM 機上，給予妥善固定，應與活動架緊貼，以免肢體離開支架，導致練習效果難以達到滿意的程度，進行膝關節功能訓練。從較小角度（10～30°）開始，逐日增加活動度（每日增加 10～15°），直到患者能承受的程度，術后膝關節活動度達到90°[26]。 負重練習初期，患者可借助平衡器進行訓練，練習的時間應為4～6 周[27]。 在縮短術后下床活動時間的基礎上，增強下床活動時的下肢功能， 為患者日常生活活動能力的提升以及患者預后的改善提供保證。

2.3 環境角度的干預方法 加強環境干預，有助于改善患者的舒適度，降低患者手術感染率[28]，對術后早期下床活動具有積極意義。 為提高環境質量，應強化病房內的消毒隔離，維持患者床單的清潔和整潔，注意無菌操作技術原則，以降低院內感染率。

3 小結

綜上所述，快速康復外科理念應用的過程中，實施心理干預，可有效增強患者的康復信心。 實施疼痛干預，可減輕疼痛，提升患者康復訓練的依從性。 實施導管干預，有助于縮短拔管時間。 實施健康教育，可增強患者的自我干預能力。 對并發癥進行預防，可提高手術的安全性。 加強肢體功能康復訓練、負重練習，則有助于促進肢體功能恢復。 實施環境護理，可為患者術后早期下床提供良好的環境。 上述護理措施的共同實施，能夠有效縮短全膝關節置換患者術后的下床活動時間，有助于促進術后傷口等愈合。 當前針對全膝關節置換患者所實施的干預方法，內容缺乏完善性。 未來，建議加強對患者的心理、疼痛、導管干預及健康教育。在此基礎上，積極落實康復訓練、負重練習，并對并發癥進行預防，以改善患者的預后。