9 例腎衰竭合并新型冠狀病毒肺炎患者血液透析的護理

于鵬飛 鐵鑫 蘇媛媛

（北京大學人民醫院，北京 100044）

2019 年 12 月新型冠狀病毒肺炎 （corona virus disease 2019，COVID-19，簡稱新冠肺炎）暴發，我院于 2020 年 1 月26 日至 2 月 7 日先后共派出 3 批醫療隊員前往武漢某收治新冠肺炎患者定點醫院開展支援救治工作， 所接管的病區負責承接全院區腎衰竭合并感染新冠肺炎的患者。 此類患者不僅病程長、病情復雜，住院后需采取嚴格的隔離措施，陌生的環境和醫務人員的防護裝備都會使其產生焦慮、緊張、恐懼等不良情緒和絕望等心理危機[1-2]。 因此，護理人員在做好自身防護的同時如何對該類患者實施規范管理與護理是一個巨大的挑戰。 現結合相關規范及護理體會總結腎衰竭合并新冠肺炎患者血液透析的護理規范與流程， 旨在為腎衰竭合并新冠肺炎患者血液透析的護理提供參考。

1 臨床資料

2020 年 2 月 7 日至 2 月 26 日共收治 9 例腎衰竭合并新冠肺炎患者，其中男6 例，女3 例；年齡40～81 歲，平均62.2 歲。腎衰竭病程為 1～3 年。均為長期血液透析治療，隔日透析1 次；有動靜脈內瘺通路患者6 例，留置長期透析通路患者2 例，臨時透析通路患者1 例。

2 護理

2.1 血液透析治療前的護理

2.1.1 醫務人員準備 為提供全程、全面治療和護理，醫療團隊專門組建了由我院醫生和腎內科護士組成的治療團隊[3]。 每班次配備有3～10 年臨床工作經驗的血液透析專科護士8～10 人。 治療團隊在進入隔離病房之前，認真學習感染病房的診療護理規范，嚴格按照醫務人員穿戴防護服、隔離衣、醫用防護口罩、手套、護目鏡、防濺屏的流程落實防護到位[4]。 醫用防護口罩戴好后做漏氣實驗測試其密閉性。 護士長或責護組長與另一醫護人員配合， 再次檢查已做好防護的醫護人員是否合格， 確保其防護合格后才允許進入隔離病房。 進入病房之前，醫生根據患者當前干體重及電解質、 肝腎功能等情況制定所需超濾量和治療時間，主班護士核對后將血液透析治療單、治療所需藥品交接給責任護士，由其一同帶入隔離病房。準備完畢后每2 名醫護人員為1 組，按《工作人員進入污染區流程》依次進入隔離病房[5]。

2.1.2 血液透析前患者的心理護理、 健康指導 本組患者年齡跨度大、病程不一、文化水平差異大、語言不同、 聽力下降等原因都為血液透析治療和傳染病防控增加了難度。 因此，血液透析前為其進行個體化心理、生理健康評估以及新冠肺炎的健康宣教。 通過評估，本組患者均存在焦慮、緊張、失落等心理，新冠肺炎又加重了病情導致心理壓力過大， 擔心會因為醫院的隔離管制措施而找不到透析場所， 影響健康恢復，對康復沒有信心。 同時，相關新冠肺炎知識缺乏也增加了傳染病的防控難度。 與患者溝通時，耐心傾聽患者主訴，語言溝通時放慢語速，并重復患者主訴進行確認，確保有效溝通，并以出院案例鼓勵患者增強戰勝疾病的信心， 給予患者正向激勵的心理暗示。 透析前日晚囑患者充分休息，為其關閉病房內大燈和窗簾，進出病房要做到關門輕、走路輕、說話輕，為患者營造良好睡眠氛圍。 本組1 例女性患者基礎睡眠質量較差， 居家時夜間休息前需間斷服用安定輔助睡眠， 透析前晚8 點遵醫囑給予安定1 片促進睡眠。 透析前遵醫囑常規應用抗病毒、止咳藥物，晨起測量體溫，進行血液透析前再次測量體溫1 次，提前準備降溫用一次性冰袋及藥物， 透析治療前本組患者無體溫異常者。 治療開始前告知患者透析過程中出現胸悶憋氣、 頭暈目眩情況時及時與床旁血透護士溝通，口渴或饑餓時可進食水果或者餅干。 詳細講解相關傳染病防控知識， 指導其在透析過程中全程佩戴口罩，咳嗽時，應用咳嗽禮儀，彎手臂在肘窩處咳嗽，準備衛生紙，咳痰時將痰液用衛生紙包好，放進雙層黃色垃圾袋并系緊袋口放入醫療垃圾桶內。當日治療前提前30 min～1 h 通知患者做好準備，測量體溫，更換口罩，更換干凈衣物及被服，協助患者準備功能飲料、水果或糖塊及保暖衣物。 治療開始前半小時將患者統一安排至臨時透析病房， 不可調換病床單位。 醫護、患者進入臨時透析病房時進行充分手衛生[6]，到達指定透析床單位后囑咐患者先短暫休息，耐心等待治療。

2.1.3 臨時透析 病房準備在保證安全、 最大程度避免交叉感染和接觸感染的前提下， 選擇空間相對較大、 能容納多張床單位的房間作為臨時集中透析病房，床間距保持在1.0～1.5 米，可以擺放透析儀器同時保證足夠應急空間。 病室使用前，紫外線消毒1 h，消毒時禁止人員進入，并充分通風[7-8]；醫療儀器設備表面、呼叫器、病房門把手、病房地面及床頭桌表面、床頭桌底部均用有效氯濃度為1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭或消毒紙巾擦拭消毒； 精密儀器表面用75%酒精擦拭消毒。 透析區域的病室入口鋪長方巾，噴灑1 000 mg/L 含氯消毒液浸濕[9]。

2.1.4 血液透析物品、 藥品準備 一臺血液凈化機與一張病床組成一個透析單元，配備手消毒劑，做到接觸患者前后均進行手衛生。 機器表面75%酒精擦拭消毒，待開機自檢通過后，集中推進臨時透析病房。雙人核對透析物品準備是否正確及其有效期和有無包裝破損。 檢查完畢后無菌操作下安裝透析管路，開啟物品、藥品外包裝時動作輕柔避免氣溶膠的產生。管路安裝完畢進行充分預充， 使透析器膜表面充分濕化。 遵醫囑均使用一次性成品置換液，并根據患者電解質、 干體重情況調整氯化鉀注射液和碳酸氫鈉注射液用量，根據凝血情況調整體外抗凝藥物劑量。

2.2 血液透析治療過程中的護理 嚴格按照血液凈化標準操作規程及無菌操作原則進行血液凈化操作[10]，操作前加戴一層乳膠手套。評估、檢查動靜脈瘺的搏動情況，患者透析通路是否通暢，穿刺部位周圍有無紅、腫、熱、痛等炎性表現。 耐心傾聽患者不適主訴，發現透析通路有堵塞、炎癥等表現，及時通知醫生，建立新的透析通路后再進行治療。 操作過程中，戴一次性防護面屏以防止患者咳嗽、 打噴嚏等污染物噴濺，接觸患者血液、體液、分泌物或排泄物后，及時手衛生并更換外層乳膠手套。1 名護士對應1 例患者的治療，治療全程患者均需佩戴口罩，將交叉感染及接觸感染風險降到最低。 密切觀察患者的生命體征，持續床旁心電、血壓監測，根據患者心率、血壓情況指導引血速度及調整超濾參數設置，本組患者引血速度設置為100～120 mL/min，5 min 后患者生命體征未見異常， 逐漸調節血流速度至250 ～300 mL/min，根據干體重及電解質情況設定超濾量1 500～3 000 mL。 治療同時，動態觀察管路凝血情況，及時準確處理機器報警，確?；颊咧委煱踩Ｖ委熯^程中，3 例患者均有輕度喘憋癥狀， 指脈氧飽和度94%～96%，治療全程給予純氧面罩吸氧5 L/min，其余6 例患者均予鼻導管吸氧3 L/min， 指脈氧飽和度98%～100%。治療全程本組患者無發熱、 咳嗽加重等呼吸道癥狀以及精神變差、乏力、腹瀉等其他非呼吸道癥狀，每小時測量體溫1 次，所有患者體溫 36.3～36.8 ℃。 透析過程中指導患者可以通過看電視或聽音樂來分散注意力，以緩解焦慮、緊張情緒。 治療過程中1 例女性患者出現心慌、乏力、虛汗癥狀，心電監測心率及血壓無異常變化，考慮發生透析中低血糖，監測血糖4.5 mmol/L， 立即降低治療血流速度至100 mL/min，降低超濾率至0 mL/h， 協助少量進食水及口服糖塊10 min 后癥狀逐漸緩解， 予逐漸調整恢復至治療參數，達到預定超濾量后結束治療。

2.3 血液透析治療后的護理

2.3.1 治療結束在無菌原則下根據患者透析通路類型進行封管。 動靜脈瘺患者，拔針后紗布折疊覆蓋穿刺點， 彈力繃帶加壓包扎，2 h 后通過呼叫器呼叫責任護士協助解除加壓敷料， 指導患者加壓止血過程中有不適隨時呼叫醫務人員， 病房責任護士在治療結束后加強巡視進行動態評估， 未發現穿刺周圍有滲血、紅腫等情況。 臨時及長期透析通路治療結束后均用20 mL 生理鹽水脈沖式沖管后純肝素正壓封管，妥善固定。 床單位用1 000 mg/L 含氯消毒劑擦拭后將患者推回原病房， 并為患者更換新的口罩以及新的病號服、床單、被罩。 再根據患者需要準備熱水、餐食。 返回原病房后，適當安置患者保證充分休息。 測量并記錄患者治療后體溫， 采取血標本了解血液透析治療后電解質、炎性介質、腎功能等情況。

2.3.2 透析廢物處理 透析廢液按照污染物處理原則進行處理[11]。 將透析廢液袋懸掛于馬桶旁，出液口置于馬桶內， 廢液袋及馬桶用黃色醫療廢物袋覆蓋后打開廢液袋出液口夾子， 待廢液傾倒干凈后先用水沖盡馬桶內廢液，沖洗干凈后取下黃色醫療廢物袋，馬桶內倒入84 消毒液原液約20 mL 進行浸泡消毒。在無人情況下， 患者衛生間使用紫外線燈照射1 h。覆蓋透析廢液袋和馬桶用的黃色醫療廢物袋(由外向內折疊，清潔面朝外)均按醫療廢物處理，雙層黃色垃圾袋包裹后置入醫療廢物桶內。

2.3.3 病房地面無肉眼可見污染物采用1 000 mg/L含氯消毒劑進行擦拭或噴灑消毒， 作用至少半小時；有可見污染物隨時消毒， 先使用一次性吸水材料蘸取5 000～10 000mg/L 含氯消毒液 (或能達到高水平消毒的消毒濕巾/干巾)完全清除污染物，再使用1 000mg/L 含氯消毒液進行擦拭或噴灑消毒，作用半小時后清水擦拭干凈。

2.3.4 血液透析機表面用1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒后推至指定地點備用， 詳細記錄血濾機使用情況。

2.3.5 患者使用后的床上用品（床單、被套、枕套）均按照醫療廢棄物進行分類收集， 采用雙層橙色感染性醫療廢物垃圾袋雙層包裝， 認真檢查垃圾袋有無破損、滲漏，每個包裝袋采用鵝頸式封口，分層封扎，并做好“新冠病毒感染”標識，床上用品包裝后交由專門配送人員交洗衣房清洗消毒。

2.3.6 全部血液透析患者離開臨時透析病房后， 關閉病室門，紫外線空氣消毒1 h，手衛生，血液凈化醫務人員嚴格按照《工作人員離開污染區流程》脫卸個人防護用品[5]，離開污染區。

3 小結

腎衰竭合并新冠肺炎患者需行血液透析治療者是疫情期間需要特殊關注的人群。 護士在做好自我防護保障自身不被感染的同時采用規范而有效的護理流程避免群體交叉感染或接觸感染事件的發生，通過實施責任制整體護理的方法以及給予患者充分的人文關懷， 不僅能夠有效避免新冠肺炎患者的交叉感染， 還能有效控制腎功能指標水平的異常表達，保障了醫護人員自身的安全，促進患者疾病的康復。