重癥急性胰腺炎MDT診治與全程管理

祝蔭 呂農華

南昌大學第一附屬醫院消化科，南昌大學第一附屬醫院胰腺疾病診治中心，南昌 330006

【提要】 SAP起病急，病情兇險，病死率高。首診醫師需準確評估病情，建立多學科協調、轉科或轉院機制。病程早期需以器官維護、內科綜合治療為主。病程后期出現的感染性胰腺壞死、腹腔出血、胃腸道瘺等并發癥的處理則提倡以微創干預為主導，必要時行外科手術治療。恢復期間病因處理和預防復發、局部并發癥、胰腺內外分泌功能不全等問題同樣需多學科協作。以多學科團隊為依托，對SAP患者進行全程管理，對提高急性胰腺炎治愈率、改善患者的生存質量具有重要意義。

AP是最常見的消化系統急腹癥之一，大部分患者為輕癥，另有20%患者為SAP，病情兇險，病死率高。SAP病程復雜，其診治涉及多個學科，傳統的以單一專科診治的模式已不再適用，需要建立多學科團隊(multiple disciplinary teams, MDT)，以患者為中心，制定個體化診療方案。本文就AP的病情評估、病程早期內科綜合治療、病程后期并發癥的管理、病因和恢復期并發癥管理4個方面，探討MDT在SAP全程診治及管理中的重要作用。

一、AP的病情評估

AP起病急，病情變化快。首診一般由急診科醫師完成，早期、及時的診治可以減輕胰腺炎癥對機體的損傷，縮短病程，改善預后。根據有無局部并發癥和器官功能衰竭，AP可分為MAP(不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并發癥)、MSAP伴有局部或全身并發癥，或一過性(<48 h)器官功能衰竭]和SAP[伴有持續性(>48 h)器官功能衰竭[1]。此外，血鈣、血糖、血清CRP、尿素氮、血肌酐、血乳酸等實驗室指標和APACHEⅡ評分、Balthazar CT嚴重指數等綜合評分均有助于評估AP的病情嚴重程度。需注意的是，無論哪種預測方法均有一定局限性，臨床醫師應綜合患者的各種指標和動態發展及時評估病情。首診醫師完成病情的嚴重程度評估后，需根據不同的病情程度和患者意愿，建立多學科協調、會診和轉科機制。收治SAP患者的醫院，除常規科室之外，還必須具備ICU、放射介入和內鏡介入等科室，并且強烈建議在醫院內組建針對SAP的多學科團隊[2]。

二、AP早期內科綜合治療

AP早期通常指發病1周內，也可延長至2周。早期需根據患者的不同病情，采取個體化的內科綜合治療。大多數輕癥患者經通便、短暫禁食、營養以及藥物為主的基礎治療即可痊愈，常無需MDT討論。而對于SAP和部分MSAP患者，早期常伴全身炎癥反應綜合征和器官功能衰竭，可累及呼吸、循環、腎、腸道等多個器官，是AP病程中的第1個死亡高峰。這部分患者在基礎治療的基礎上，還需液體復蘇、營養支持以及以ICU為主導的生命監測和早期器官功能維護等，常需MDT協作。

早期液體復蘇是治療的基石，應在起病之初盡快開始，通常在起病24 h內即需啟動，此時患者常就診于急診。急診科醫師可在重癥醫學科醫師指導下盡快實施液體復蘇。2018年美國胃腸學會AP指南推薦目標導向性液體復蘇[3]。乳酸林格液、0.9%氯化鈉溶液均可用于液體復蘇，不推薦使用羥乙基淀粉。擴容時應注意晶體與膠體的比例(推薦初始比例為2∶1)，并控制輸液速度(在快速擴容階段可達5～10 ml·kg-1·h-1)。每隔4～6 h評估液體需求，既要避免補而不足，亦要防止矯枉過正[4]。

營養支持不僅可為機體提供能量，更能改善腸屏障障礙，減少感染性并發癥的發生，從而改善預后。2018年美國胃腸學會AP指南推薦對于可經口進食的患者，發病24 h內即可經口進食[3]。如因疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因出現進食不耐受者，則在發病24 h后經口進食。2018年歐洲消化內鏡學會指南推薦預測為SAP且72 h內不能耐受經口進食的患者，可行腸內營養。對于存在持續不耐受或未達到熱量目標的患者，則應開始腸外營養補充[5]。SAP患者常合并腹腔內高壓和腸內營養不耐受等情況，使腸內營養無法順利進行，此時應暫緩或停止腸內營養，可先采取綜合措施恢復腸道功能，再選擇吸收好、刺激小、耐受佳的腸內營養劑型。

三、AP后期并發癥的管理

AP后期出現并發癥時常預后不良，特別是同時合并多個并發癥。其治療以非手術治療為主，可采取保守治療、微創干預、放射介入等多種手段治療，但效果欠佳時仍需考慮手術治療。因此，需要消化內科、藥劑科、胰腺外科、影像科、介入科等學科的通力合作。

AP病程后期最常見的并發癥是感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis, IPN)。IPN是AP后期最棘手的并發癥之一，病死率高達20%～30%，是AP病程中的第2個死亡高峰[6]。當確診或高度懷疑IPN時必須積極采取抗感染、器官功能維護、營養支持等多種措施進行保守治療，可在臨床藥師的指導下使用抗菌藥物。若保守治療失敗，則需同消化內鏡醫師、胰腺外科醫師、影像科醫師等積極開展MDT討論，確定有無干預的指征、干預的方式和路徑及干預的時機等。近年來，經皮或經胃、十二指腸穿刺引流為第一步的“升階梯”微創干預，已漸漸取代傳統的外科剖腹清創，成為IPN的一線治療方案，其優勢是成功率高，并發癥的發生率和病死率均較外科手術低。不同微創干預方式的選擇一直是研究熱點。多項高質量的隨機對照試驗表明，內鏡“升階梯”和微創外科“升階梯”在治療可疑或確診IPN的有效性和安全性方面差異無統計學意義，但前者可顯著減少胰瘺的發生[7-10]。臨床上需多開展MDT討論，根據患者的耐受情況和MDT的專業特長，綜合考慮各種干預方式的利弊，制定出最優的方案。對于有經胃路徑的患者可采取經胃“升階梯”治療，以減少胰瘺的發生，但以下情況可考慮經皮穿刺置管引流術(percutaneous drainage, PCD)：(1)早期(發病2周內)急性階段無法耐受內鏡或外科手術的患者優先選擇PCD；(2)壞死組織擴展至結腸旁溝和盆腔者可聯合PCD；(3)內鏡或外科手術后的殘余壞死組織可通過PCD來解決。對于壞死面積大且分散至全腹的患者，多種微創干預仍失敗時，應考慮行外科手術。

腹腔大出血是非常兇險且處理棘手的并發癥，不僅需密切監測生命體征，盡快明確出血位置和原因，還需積極與胰腺外科及介入科醫師開展MDT討論，以應對突發的兇險情況。選擇性動脈造影檢查對假性動脈瘤定位診斷意義重大，可迅速、準確發現出血血管、出血速度以及出血量。PCD或經胃壁引流后發生少量出血的患者，可從引流管滴注冰鹽水和藥物治療。內鏡清創術后發生少量出血且血壓穩定的患者可內鏡下止血。對于血流動力學不穩定、活動性大出血、保守或內鏡治療失敗的患者，優先選擇介入止血，必要時行外科手術。MDT模式有利于盡快制定出可行的、優選的治療方案，為腹腔大出血患者爭得更多寶貴時間。

胃腸道瘺的發生主要與以下因素有關：(1)腹腔局限性的積液或壞死壓迫或腐蝕腸壁，造成腸壁局部缺血壞死；(2)清創引流等手術操作不當造成腸管機械性損傷；(3)引流管放置不當或長期置管壓迫腸管引起腸壁損傷。因此，應積極處理積液或壞死，規范術中操作以預防瘺的發生。當考慮可能并發消化道瘺時，首先需采取經腹腔引流管造影、經胃管或鼻空腸管造影或消化內鏡檢查等方法確定瘺的部位。根據瘺的位置以及感染的控制情況等，積極開展MDT討論，制定個體化的治療方案。對于發生胃、十二指腸瘺和部分空腸瘺的患者，可跨瘺口經空腸管行腸內營養，部分瘺口可自行愈合。對于發生胃、十二指腸瘺，經感染控制后瘺口仍未閉合者，可嘗試內鏡下閉合瘺口。對于小腸瘺，當反復感染、瘺口久未閉合時可考慮外科手術。結腸瘺因污染嚴重，容易加重腹腔感染，如引流或沖洗效果不佳，瘺口常難以愈合。當瘺口小且感染控制后可嘗試內鏡下閉合；當瘺口大或感染不能控制時，可考慮外科手術。

四、AP病因和恢復期并發癥管理

處理AP病因不僅有利于緩解病情，改善預后，還可以對因治療，防止復發。AP的主要病因有膽石癥、高三酰甘油血癥和飲酒。對于膽源性AP伴有膽總管結石嵌頓且有急性膽管炎的患者，推薦入院24 h內行ERCP以解除梗阻；伴有膽總管結石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72 h內行ERCP[11]。合并膽囊結石時，為預防復發應盡快轉外科行膽囊切除術，避免患者在恢復期等待膽囊切除手術期間AP復發。嚴重的高三酰甘油血癥性AP可采用低分子肝素或聯合胰島素降脂，必要時采用血液濾過或血漿置換療法降脂。酒精性AP則需戒除一切酒或含酒精的飲料，對于戒斷困難的患者可尋找心理醫師的幫助。妊娠合并AP的治療需與婦產科醫師密切合作，根據妊娠患者本身情況、胎兒成熟情況等制定個體化治療方案。對于妊娠早期或妊娠中期的患者，應盡量避免使用對胎兒有致畸或不良作用明顯的藥物，治療過程中必須密切監測胎兒和妊娠患者情況，必要時終止妊娠。一旦胎兒已經成熟或接近成熟，應盡早施行剖腹產，并積極治療新生兒。AP恢復期仍可合并胰腺內外分泌功能不全、胰源性門脈高壓等并發癥，需要出院后密切隨訪，必要時需與內分泌科、介入科醫師合作。

筆者所在的南昌大學第一附屬醫院胰腺疾病診治中心經過多年的臨床實踐，對AP的診治建立了“以消化科為主導、多學科協作、一體化、全程管理”的MDT模式。這種模式可減少SAP患者在不同科室之間轉科以及更好地組織開展多學科討論，為患者提供從發病到出院后隨訪的一體化全程管理。不同醫院可結合本醫院的實際情況，建立胰腺疾病診治中心，以一個優勢學科為主導，組建多學科參與的MDT團隊，這將充分體現以患者為中心的醫療理念，對提高SAP治愈率和改善患者預后有著重要意義。

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