以急性蜂窩組織闌尾炎為例開展形態學整合創新性實驗的教學實踐與探索

秦 迎 ，劉國菊 ，邴魯軍 ，劉 芳 ，張 華

（1.山東醫學高等專科學校，山東 濟南 250002；2.山東大學基礎醫學院，山東 濟南 250012）

三年制全科醫學教育的根本任務是為基層衛生保健機構培養已完成醫學基本訓練，能處理常見病、多發病并具有終身學習能力和良好職業素養的醫學畢業生。同時，構建基礎醫學與臨床醫學相結合的，促使學生知識、能力、素質協調發展的新型實驗課程體系，強化臨床能力培養，提高學生自主學習、終身學習能力，培養學生專業素養和創新能力[2]。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇山東醫學高等專科學校2017級三年制全科醫學專業4個班的學生作為研究對象，共216人，4個班的學生均為經全國高考統一招生考試入校的普通專科生，各科考試成績無顯著性差異，隨機選擇兩個班（109人）作為對照組，另外兩個班（107人）為實驗組。

1.2 方法

兩組授課教師相同，對照組采用傳統實驗教學法，實驗組借助于虛擬技術開展形態學整合創新性實驗——急性蜂窩組織闌尾炎。每個實驗小組4～6人。本實驗以臨床病例——急性蜂窩組織闌尾炎導入，以器官——闌尾為中心，將系統解剖學、病理學、病原微生物學、應用解剖學知識進行整合。具體實施如下：（1）利用虛擬技術再現藥物到達病灶的途徑。①學生使用解剖學虛擬仿真平臺建立虛擬仿真模型（見圖1），再現藥物從手背靜脈網進入血液循環到達闌尾的過程，使不可視的結構可視化。學生邊思考、邊動手建立虛擬仿真模型、邊觀察，和傳統實驗課上單純觀察相比，提高了課堂參與積極性，突破了教學難點。②知識遷移：思考口服藥物治療膀胱炎時，藥物如何通過尿液排出。

圖1 手背靜脈點滴藥物到達闌尾的虛擬路徑

學生在建立虛擬仿真模型（見圖2、3）的過程中，把消化系統、心血管系統、泌尿系統的知識點串聯起來，實現了各系統知識整合，培養了思維能力、動手能力和創新能力。

圖2 口服藥物經尿液排出的虛擬路徑（前面觀）

圖3 口服藥物經尿液排出的虛擬路徑（后面觀）

（2）觀察急性蜂窩組織闌尾炎的病理特點。①觀察正常闌尾切片。學生利用4K全景數字切片軟件教學系統觀察闌尾組織的微細結構。②觀察急性蜂窩組織闌尾炎的大體和微細結構。使用全景數字切片軟件教學系統觀察急性蜂窩組織闌尾炎數字切片。

（3）溶血性鏈球菌的致病機理。①利用血平板細菌培養實驗觀察溶血環。在血平板上培養細菌時，菌落周圍會形成寬大（2～4 mm）、界限分明、完全透明的溶血環。溶血環中的紅細胞完全溶解，是因細菌產生的溶血素使紅細胞完全溶解所致。②利用革蘭氏染色實驗觀察乙型溶血性鏈球菌。安排學生進行溶血性鏈球菌的革蘭氏染色，觀察切片，可見鏈球菌為球形或卵圓形，鏈狀排列，革蘭氏染色呈陽性。③分析乙型溶血性鏈球菌導致蜂窩組織炎的原因。小組分析、討論、總結，得出以下結論：乙型溶血性鏈球菌含有的透明質酸酶、鏈激酶、鏈道酶等致病物質，導致闌尾發生蜂窩組織炎。

（4）分析闌尾炎手術的解剖學基礎。以小組為單位觀察、討論、匯報。①尋找闌尾根部的體表投影。由一名學生扮演闌尾炎病人，另一名學生找出闌尾根部的體表投影，即臍與右髂前上棘連線的中、外三分之一處，闌尾炎病人此處會出現明顯的壓痛、反跳痛。②經哪些層次可暴露闌尾。學生觀察標本，結合理論課所學腹前壁的層次結構分析右下腹闌尾切口的層次。③術中如何尋找闌尾。觀察闌尾的常見位置以及特殊位置。觀察結腸上的結腸袋、結腸帶等特征性結構，在尸體標本上找到盲腸和回腸末端，進而找到闌尾。術中可在3條結腸帶集中的部位尋找闌尾根部，辨認闌尾和闌尾系膜。④觀看腹腔鏡手術。觀看腹腔鏡下切除闌尾手術，重點觀察如何結扎闌尾動脈。總結闌尾炎腹腔鏡手術的優點，思考腹腔鏡手術是否可以替代傳統手術。⑤小組討論：為什么化膿性闌尾炎可能引起肝膿腫？結合解剖學虛擬平臺建模解釋以上問題。⑥總結闌尾炎的病理分型和臨床表現。這是對學習和思維過程的整理、反思，也是對知識的建構與鞏固，是學習知識的有效方法[3]。通過查閱資料、小組討論、尋找答案，讓學生變被動學習為主動學習，作為思考者而不僅僅是記憶者，使學生觀察、歸納、概括、綜合分析和解決問題能力得到提高[4]。

（5）指導學生設計創新性實驗。創新性實驗的目的是為學生個性發展和創新能力培養創造條件[5-10]。結合問題思考人類作為高級動物，所有器官都有存在的原因，闌尾貌似無用為什么卻還存在。設計一個實驗證明闌尾的免疫功能或者推翻此種推測。

1.3 成績考核

本次實驗課采用形成性評價考核方式，根據學生出勤率、操作能力、實驗報告和設計性實驗的成績來綜合評定。

1.4 問卷調查

為了解學生對不同教學方法的評價，課程學習結束后發放調查問卷，內容包括學習興趣、趣味性等4項，每項最高分25分，采用不記名形式，共發放問卷216份，回收216份，回收率100%。收集兩組問卷調查結果和實驗課考試成績，用SPSS 16.0軟件進行分析，組間比較采用配對t檢驗。

2 結果（見表 1、2）

表1 課堂問卷調查結果（±s，分）

表1 課堂問卷調查結果（±s，分）

注：*P＜0.05

組別 趣味性2 4.1 3±1.0 3*1 6.0 1±1.7 6學習興趣實驗組對照組2 2.7 9±1.9 8*1 6.0 9±1.2 4知識易接受性2 2.1 3±1.5 6*1 7.0 1±1.7 9吸引注意力2 3.1 1±1.1 1*1 5.0 3±1.8 7

表2 兩組實驗課成績比較（±s，分）

表2 兩組實驗課成績比較（±s，分）

組別n P值實驗組對照組1 0 7 1 0 9成績7 7.2 1±8.2 0 7 3.8 7±8.4 4 0.0 3 8

3 討論

高等醫學院校要培養行業企業真正需要的人才，是培養具有創新精神和實踐能力人才的重要基地，而實驗室的高效管理與建設是重要環節[11]。針對形態學實驗教學現狀，我校借助解剖學虛擬仿真實驗教學平臺、4K全景數字切片軟件教學系統，以現代教育教學理論為基礎，開展形態學整合性創新實驗，打破原有學科界限，將不同學科專業和實驗技術整合起來。

調查結果表明，兩組學生在趣味性、知識易接受性、吸引注意力、學習興趣（見表1）幾個方面的評價均有顯著性差異（P＜0.05），實驗組得分明顯高于對照組。從表2可以看出，兩組成績存在顯著性差異（P＜0.05）。由于兩班專業相同、授課教師相同，且為隨機分班，因此可以認為整合性實驗在培養學生綜合運用知識解決實際問題的能力以及培養醫學素養方面具有優勢。

4 結語

教學的過程一定是人際互動智慧碰撞；沒有思維碰撞，教育就無法完成[12]。筆者以蜂窩組織闌尾炎為例開展形態學整合創新性實驗，采用現代化教學手段和虛擬技術，以培養學生實踐能力、創新能力及團隊協作能力為目標組織教學，不斷強化學生分析、診斷疾病能力，提高學生綜合素質，形成臨床思維，培養學生醫學科研能力[10]，最終定能培養出復合型、高素質、滿足未來需要的優秀應用型人才。