風濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷說課設計

岳梅

（昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032）

說課就是教師在備課的基礎上，于上課前向領導或者同行闡述一堂課的教學設計及其理論依據[1]。實踐證明，說課能促使教師鉆研課堂教學，學習教育理論，有利于提高教學質量。說課沒有時間及場地限制，能提升教師綜合素質，有利于青年教師快速成長。說課能激發教師投身教學改革，提高教研活動實效性。

風濕性二尖瓣狹窄是最常見的心臟瓣膜病，超聲心動圖對其診斷準確率達100%[2]，不僅能直觀顯示瓣膜形態及功能變化，也能通過多普勒超聲對其所導致的血流動力學改變進行定量分析。

本文以風濕性二尖瓣狹窄這一常見多發病的超聲心動圖診斷為例，進行說課設計，與同行探討，以便找到更好的教學方法，提升教學質量。

1 教學目標

1.1 知識目標

（1）能描述二尖瓣的解剖結構，陳述風濕性二尖瓣狹窄的概念及臨床表現；（2）解釋風濕性二尖瓣狹窄的血流動力學改變；（3）總結風濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷要點；（4）說出超聲心動圖在風濕性二尖瓣狹窄診治中的應用。

1.2 技能目標

（1）能識別風濕性二尖瓣狹窄的超聲聲像圖；（2）主動學習最新的診斷方法；（3）養成科學的診斷思路。

1.3 情感及價值取向目標

（1）通過學習正常影像表現與異常影像表現，養成謙虛謹慎、實事求是的學風；（2）通過理論和生活實例的有機結合，將職業素養教育融入教學，培養關愛意識、責任意識。

2 教材分析與教學內容重組

2.1 教材分析

第3版教材較第2版教材更注重從臨床應用出發，結合新理論、新知識、新方法和新技術，系統全面地講解常見病、多發病的超聲檢查內容與方法，簡要介紹病因、病理解剖、病理生理和影像學相關知識，使學生既知其然，又知其所以然。

風濕性二尖瓣狹窄發病率極高，以女性青年多見。超聲心動圖對其診斷準確率達100%[2]。針對該重點內容教師需要精心準備，以便達到教學目標。

2.2 教學內容重組

本課以解剖學、病理學、病理生理學、內科學、外科學等相關學科知識為基礎，因此要實現教學目標，就需對教學內容進行重組，構建知識框架，強調重點，講清難點。

3 學情分析

本課程教學對象是三年級下學期的醫學本科生，他們生活在信息技術發達的時代，討厭一成不變的教學模式。因此，要整合多種教學方法，同時借助現代化手段，使教學內容更容易被學生接受。該年齡段的學生已具備相關學科知識，對臨床充滿向往。這就要求教學與臨床有機結合，增強學生興趣，加深學生對理論知識的理解。

4 教學重點與難點

（1）教學重點：風濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷。解決方案：方法保障：利用視頻、動態圖等，讓學生對比正常心臟和風濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖表現，引導學生發現不同，總結特征。時間保障：課堂上1/2的時間進行重點內容講授。語言藝術：通過重復、強調、停頓和肢體語言來體現重點內容。板書及多媒體設計：將診斷要點歸納為口訣并以板書形式呈現，精心制作多媒體課件。

（2）教學難點：二尖瓣狹窄的血流動力學改變。難點分析：二尖瓣狹窄的血流動力學改變的學習需要建立在正常血液循環基礎上，學生課上對二者進行對比和分析存在一定難度。解決方案：①預習相關內容：課前發送相關資料，讓學生做到心中有數；②將復雜的內容簡單化：運用標本、樹狀圖、動態圖等，直觀呈現心臟解剖結構，將二尖瓣狹窄引起的血流動力學改變簡單化、形象化。

5 教學方法

（1）多媒體整合教學[3]。以多媒體講授為主，綜合運用視頻、音頻、動態圖、樹狀圖、示意圖等，突出重點、講清難點。

（2）對比式教學。引導學生對比正常心臟與風濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖表現，掌握兩者的不同之處，提出風濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷要點。

（3）啟發式學習。引導學生學習最新的二尖瓣狹窄診斷技術，養成不斷學習的習慣。

（4）翻轉課堂。將學習的主動權從教師轉移給學生。學生綜合運用所學知識，討論超聲心動圖對風濕性二尖瓣狹窄的診療意義。不僅能活躍課堂氣氛、內化知識，而且能培養學生獨立思考、主動學習的習慣。

6 教學思路

本課以風濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷為主線，綜合相關學科內容，按照“案例→概述→臨床表現→超聲心動圖診斷要點→臨床應用”的思路授課。

概述部分的學習使學生了解什么是風濕性二尖瓣狹窄，臨床表現部分的學習讓學生能快速識別可疑患者。對于重點內容，通過對比正常心臟與風濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖表現進行教學。臨床應用部分的學習則讓學生認識到超聲心動圖對風濕性二尖瓣狹窄的診療意義，完善知識結構，學以致用。

7 多媒體及板書設計要點

（1）多媒體課件：邏輯清晰、重點突出、制作精美，綜合運用視頻、音頻、動態圖、樹形圖、示意圖等，加深學生理解。

（2）板書設計要點：以口訣的方式總結風濕性二尖瓣狹窄的超聲診斷要點，便于學生記憶。

8 教學過程設計

8.1 導課（2分鐘）

通過臨床病案，導入風濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷。

病案：視頻播放年輕患者（張小姐）摔倒后送醫救治，體格檢查發現肢體活動受限，心前區聽到心臟雜音，超聲心動圖檢查發現患者有風濕性瓣膜病，且左房多發血栓形成。正是由于血栓脫落，導致患者腦梗。引導學生思考患者摔倒的原因，導入課程學習。

學生活動：觀看視頻，思考患者摔倒的原因。

8.2 概述（5分鐘）

（1）正常二尖瓣：利用圖片展示二尖瓣的位置，并用紅色字體標出正常二尖瓣的口徑（4～6 cm2）。

學生活動：觀察圖片，記住正常二尖瓣形態及口徑。

（2）二尖瓣狹窄[4]：二尖瓣口徑小于正常值時稱為二尖瓣狹窄，其中以風濕性二尖瓣狹窄最常見。常見病因是鏈球菌感染引起的變態反應累及心臟瓣膜；病理特征是瓣葉增厚，前后葉交界處粘連融合，形成風濕結節，狹窄的二尖瓣口呈魚嘴樣；若同時累及瓣環、腱索等附屬裝置，則呈漏斗狀。

學生活動：觀察風濕性二尖瓣狹窄標本，解釋魚嘴樣及漏斗狀改變的病理學基礎。

（3）知識回顧：利用血液循環[5]動態圖引導學生梳理人體血液循環的過程。引導學生思考二尖瓣狹窄時的血流動力學改變，用動態圖展示其過程，再用樹狀圖總結其特征。

學生活動：回顧正常人體血液循環過程，思考二尖瓣狹窄的血流動力學改變，師生共同總結其特征。

8.3 臨床表現（5分鐘）

要想成為一名優秀的超聲醫生就需要具備扎實的臨床知識，面對患者時綜合分析病情，做出科學全面的超聲診斷。因此，學習風濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷前，學生需要認識其臨床表現。

（1）風濕性二尖瓣狹窄的癥狀。癥狀由輕到重分為3個階段：無癥狀→左房衰竭→右心衰竭。引導學生結合二尖瓣狹窄的血流動力學改變，推導二尖瓣狹窄的臨床表現，并用圖片依次展示，加深學生記憶。

學生活動：與教師一起結合二尖瓣狹窄的血流動力學改變推導其癥狀。

（2）風濕性二尖瓣狹窄的體征。二尖瓣面容：依次展示二尖瓣面容示意圖、真人圖片、桃花圖片，讓學生認識雙顴紺紅的二尖瓣面容特征——面若桃花。

學生活動：記住二尖瓣狹窄的特異性體征——二尖瓣面容。

（3）心臟雜音：播放患者心臟雜音音頻文件，強調隆隆樣、滾筒樣、雷鳴樣特征。

學生活動：通過聽診初步辨別二尖瓣狹窄。

（4）右心衰竭：引導學生回顧右心衰竭的體征，用圖片展示頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。

學生活動：與教師一起回顧右心衰竭體征。

8.4 風濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷方法[2]（20分鐘）

通過超聲心動圖的直接征象、間接征象及多普勒超聲表現可以診斷風濕性二尖瓣狹窄，且能評估二尖瓣狹窄程度。經食管超聲心動圖使近距離觀察心臟成為可能，能發現風濕性二尖瓣狹窄的某些細微改變，對于左房、左心耳血栓的檢出具有獨特優勢。三維超聲心動圖能立體呈現狹窄二尖瓣的形態，有利于選擇最佳臨床治療方案。

（1）直接征象。指利用超聲心動圖直接觀察二尖瓣獲得的征象。

①胸骨旁左室長軸切面。利用超聲心動圖觀察正常二尖瓣開閉表現，與學生一起回顧其特征：瓣葉纖細，活動好，開放口徑正常。

利用超聲心動圖觀察風濕性二尖瓣狹窄表現，學習其特征：二尖瓣瓣葉增厚，回聲增強；舒張期出現圓隆征；前后葉同向運動；有時可見腱索增粗、攣縮等，此時狹窄的二尖瓣及其附屬裝置呈漏斗狀。

②胸骨旁二尖瓣短軸切面。利用超聲心動圖觀察正常二尖瓣開閉表現，即開放時前、后葉貼近室壁，口徑正常，約4～6 cm2。利用超聲心動圖觀察風濕性二尖瓣狹窄特征，即開口減小，呈魚嘴樣，用鯉魚嘴圖片形象說明。

③M型超聲心動圖。利用圖片展示正常二尖瓣的“M”形活動曲線，開放時二尖瓣前葉向前運動，快速充盈期形成E峰，左房收縮期形成A峰，呈“M”形，后葉與前葉運動方向相反，呈“W”形，注意二者的逆向運動。利用圖片展示風濕性二尖瓣狹窄的“M”形活動曲線，雙峰消失，二者同向運動，呈城垛樣，用長城的圖片加深學生理解。

學生活動：對比正常二尖瓣超聲表現，學習并掌握風濕性二尖瓣狹窄的直接征象。

（2）間接征象。二尖瓣狹窄時左房、右室增大，肺動脈內徑增寬，逐步形成肺動脈高壓，通過超聲觀察到的上述表現稱為間接征象。利用圖片展示上述超聲表現讓學生形成直觀認識。

學生活動：回顧二尖瓣狹窄的血流動力學改變，與教師一起總結間接征象。

（3）多普勒超聲。①彩色多普勒。利用超聲心動圖展示正常二尖瓣口彩色多普勒特征：舒張期二尖瓣口由左房進入左室的寬且明亮的紅色血流束，無加速度。利用超聲心動圖展示風濕性二尖瓣狹窄的彩色多普勒特征：舒張期二尖瓣口血流束細窄，呈五色鑲嵌樣，噴入左心室，呈噴泉樣，用噴泉的視頻形象說明。

②頻譜多普勒。利用圖片展示正常二尖瓣口的血流頻譜多普勒超聲特征：舒張期呈正向、窄帶、中空雙峰波形，E峰＞A峰值，流速＜140 cm/s；風濕性二尖瓣狹窄的頻譜多普勒超聲特征：二尖瓣口血流呈高速湍流，雙峰消失，頻譜實填，流速≥140 cm/s。

學生活動：回顧正常二尖瓣口的多普勒超聲表現，師生共同學習二尖瓣狹窄的頻譜多普勒表現。

（4）其他新技術。了解經食管及三維超聲心動圖等新技術在風濕性二尖瓣狹窄診斷中的應用，開闊學生視野。

①經食管超聲心動圖。能準確判斷二尖瓣形態，檢出血栓，觀察房室腔形態及功能改變[6]，血栓診斷的敏感性及特異性均在98%以上[7]。

②三維超聲心動圖。是將通過二維超聲獲得的圖像疊加在一起得到的立體影像，能更直觀地反映心臟結構。展示二尖瓣狹窄三維超聲心動圖圖片：在左房側及左室側觀察二尖瓣，均能看到二尖瓣瓣葉增厚，開口減小。同時用患者的手術病理標本說明三維超聲心動圖診斷的可靠性。

學生活動：學習新技術，知道超聲診斷技術在不斷進步，培養對新技術的探索意識，養成終身學習習慣。

（5）補充知識：瓣口狹窄的定量診斷方法。用二維法、跨瓣壓差法、壓差半降時間等可測量二尖瓣口面積，查閱二尖瓣狹窄分度表，判斷二尖瓣狹窄程度（見表1）。

表1 二尖瓣狹窄分度

學生活動：知道常用估測二尖瓣口面積的方法，能夠對二尖瓣狹窄程度進行分度。

（6）風濕性二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷要點小結。帶領學生回顧風濕性二尖瓣狹窄的診斷要點，并以板書形式進行總結：瓣葉厚強同運動，舒張圓隆似城垛；彩色噴泉啟魚嘴，高速湍流識血栓。

學生活動：與教師一起總結并記住二尖瓣狹窄的超聲心動圖診斷要點。

8.5 臨床應用（8分鐘）

利用翻轉課堂將學習的主動權從教師轉移至學生。學生課前學習風濕性二尖瓣狹窄的治療原則，觀看超聲監視下經皮二尖瓣球囊擴張術及二尖瓣置換術視頻等。課上，教師與學生積極互動，通過設置合理的問題引導學生利用所學知識，思考超聲心動圖對風濕性二尖瓣狹窄的診治意義：為制定治療方案、術中監護、術后療效評價及隨訪提供依據[6]。

學生活動：整合知識，主動思考，積極討論，知道如何利用超聲心動圖綜合評價二尖瓣情況，為臨床制定治療方案提供依據；認真觀看視頻，體會超聲心動圖在術中監護的重要性；知道如何利用超聲心動圖進行術后評價。

9 教學反思

本課程設計針對教學大綱要求，進行多學科整合，結合臨床實例，內容層次清晰，條理清楚，課堂結構安排合理，易于學生掌握。通過本次課程內容的講授，使學生了解二尖瓣狹窄的特點，基于血流動力學改變推導二尖瓣狹窄的臨床表現，識別風濕性二尖瓣狹窄的超聲聲像圖。

今后我們還將從以下幾方面進行教學效果評價：（1）學生課堂表現：分析學生與教師課堂互動情況及課堂測試結果；（2）學生學習效果：通過課后作業、期末考試、臨床實習等途徑了解學生知識掌握情況；（3）同行聽課評價：分析同行的評價及反饋，及時調整和改進教學方法，提高教學質量。