1例重度胎盤早剝并發彌散性血管內凝血患者的護理

繆海林

（如皋市博愛醫院，江蘇 如皋市 226500）

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，胎盤在胎兒在娩出期部分或全部從子宮壁剝離，可并發產后出血、DIC等產科危重癥，若延誤治療可導致患者喪失生命[1]。據有關資料報道，胎盤早剝的發病率國外平均為 1%～ 2%，國內為0.46%～2.1%，胎盤早剝圍產兒死亡率達 20%～35%[2]。DIC不是一個獨立的疾病，是在多種致病因素的作用下，在血管內由廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓，是導致孕產婦死亡的主要原因之一，母嬰預后較差[3]。本產科2020年06月04成功救治1例重度胎盤早剝并發DIC患者，現將搶救治療及護理報告如下。

1 病歷資料

患者，女，35歲，已婚，主訴當天11:00舉曬大棉被摔倒后自覺腹痛，漸加劇，呈持續性疼痛，伴大約10 ml陰道流血。于2020年06月04日由輪椅推入病房，入院時停經36+1周，產檢發現胎心音消失，宮口未開，胎膜存，腹劇痛，硬如板狀，拒按，床邊彩超示：宮內單胎妊娠頭位，死胎，胎盤內混合回聲（163*121 mm）考慮胎盤內血腫，15:20孕婦出現乏力、四肢寒冷，主訴口渴，病房內立即成立搶救團隊，并啟動產科、手術室、醫務科、麻醉科、檢驗科、ICU等多學科組織搶救。于15:40在腰硬聯合麻醉下行“子宮下段剖宮產術”，娩出一早產死男嬰，見血性、胎糞樣羊水，積血+凝血塊共1500 ml，胎盤已自行剝離在宮腔內，檢查胎盤胎膜完整，子宮收縮乏力，子宮后壁及兩側闊韌帶呈紫藍色，再次出血1000 ml，血壓一度急驟下降至60/40 mmHg，脈搏130次/分，休克指數＞2.0，立即予卡貝縮宮素100 ug靜滴，縮宮素宮體注射、按摩子宮、溫鹽水紗布墊包裹子宮后子宮收縮好，質硬。術中確診：胎盤早剝（Ⅲ級）、DIC、失血性休克、子宮胎盤卒中。遵醫囑予補液、輸血、抗感染治療。術后患者病情得到控制，于06月12康復出院。

2 護理重點

2.1 急救護理

孕婦入院后確診發生胎盤早剝，且出現休克癥狀，立即成立搶救小組，護士甲:負責保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征并迅速完善術前準備；護士B：迅速建立兩條靜脈通路，確保輸液、輸血通暢，以維持有效循環血量；抽血標本、交叉配血，為輸血做好相關準備；執行所有搶救醫囑，負責協調、溝通、匯報與記錄；醫生A負責評估患者、下達醫囑，醫生B與家屬進行溝通簽字，通知檢驗科備血、手術室做好手術準備。經上述搶救配合，該婦于15:40急診手術。

2.2 失血性休克的護理

案例術中共出血約2500 ml，休克指數＞2.0。手術回病房后繼續使用兩組靜脈通路進行補液，輸注血制品。嚴格執行查對制度，使用抗生素，預防感染。嚴密觀察膚色、溫度、尿量等復蘇指征準確記錄出入量，保護腎功能，維持酸堿平衡，注意凝血功能等變化。給予持續心電監護，密切觀察病人的生命體征及陰道流血情況。經過積極搶救后生命體征逐漸平穩，出入量平衡，24小時總出血量2660 ml。

2.3 心理干預

自妊娠起到產后6周，由于激素水平影響，妊娠和分娩以后，在心理和生理上變化明顯，容易導致產后抑郁的發生[4]。而本案例由于是重度胎盤早剝，起病急、發展快，產婦的胎兒死亡，SAS：56分，產婦的心理非常的敏感，我們應給予耐心細致的心理疏導，引導家屬給予產婦更多關愛，消除其心理不適。通過電話、居家隨訪發現目前該患者心理狀態良好，能積極樂觀面對生活。

3 護理難點

3.1 多器官功能衰竭的防范

彌散性血管內凝血不及時治療會使患者多器官出現功能障礙，嚴重時可導致死亡[5]。本案例患者存在失血性休克及DIC，護理中應密切觀察病人的生命體征及病情變化情況。呼吸功能監護：保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，觀察呼吸頻率、節律、形態、面色，必要時查血氣分析；腦神經功能監護：注意保暖，保持腦部供血正常，觀察意識、神志變化；腎功能監護：遵醫囑留置尿管，監測每小時尿量及24小時出入量，觀察尿色、尿量及尿比重的變化；心臟功能監護：持續使用心電監護，并根據病情調節滴速及補液量，密切觀察心電波形的變化，詢問患者有無胸悶、心悸、心前區疼痛等不適癥狀，一旦出現，立即匯報醫生。經過治療及護理，患者未發生多器官功能衰竭。

3.2 DIC的早期識別與干預

DIC患者的主要特征是：血管內凝血系統被激活、纖維蛋白沉著，且會有纖溶或纖溶受抑的情況伴隨存在，屬于一種綜合征。給患者進行生命體征支持、治療原發病和抗凝治療、補充血容量都是產科DIC主要治療原則[6]。本案例確診患者發生DIC，立即根據病因控制出血，抗休克同時補充凝血因子。并監測生命體征、陰道流血的性質及量、皮膚黏膜及注射部位有無出血，關注出凝血時間、血小板計數等檢查數據，防止DIC再次發生。經過治療患者凝血功能恢復正常，住院期間未再發生DIC。

4 護理體會

胎盤早剝具有起病急、發展快的特點，如果處理不及時的話，就會危及母兒的健康。因此及時診斷很重要，對于癥狀不典型，B超也未判斷出或不能肯定時，不可盲目排除胎盤早剝，必須從病史、體征進行綜合分析，避免誤診或漏診。本案例中孕婦因曬被子后以劇烈腹痛為首發表現，再加上陰道少量流血，做B超時發現胎盤后血腫就已確定為胎盤早剝。而產科DIC是胎盤早剝的嚴重并發癥，發病急驟，病情兇險，死亡率高，搶救成活低[7]，應加強產科患者DIC檢驗，關注凝血功能，這樣才能更好的進行DIC的早期診斷 ，盡早明確診斷后，能及時給予患者對癥治療和處理，從而能夠有效降低患者病死率。護理中也要加強這方面演練，提高搶救配合的能力。與此同時建議醫院要加強孕期保健的工作，提高孕婦自我保健意識，按時產檢，以盡早發現自身疾病，及時接受規范地治療，以降低不良妊娠結局的發生率[1]。