主動脈夾層患者的圍術期護理新進展

蘇傳芹，顧君君，李 慧，馮玉蘭，李科欣

（上海長海醫院，上海 200433）

近年來人們生活水平在不斷提升，隨著人們生活習慣的改變血管疾病發生率也在逐年遞增，特別是主動脈夾層疾病。主動脈夾層（AD）是一種心血管急癥，是主動脈內膜破裂，導致血液滲入到主動脈中層，從而形成夾層血腫[1]。該疾病患者需接受緊急手術治療。急性主動脈夾層病情急、病程長、預后差，研究發現總體病死率為13.4%，Stanford分型A型病死率為28.9%，B型病死率為3.8%[2]。本文將對主動脈夾層圍術期護理的研究現狀進行綜述。以期予以患者最好的護理干預措施降低死亡率，為患者爭得手術的機會并促進康復。

1 圍術期護理

1.1 術前護理

1.1 1 控制心率、血壓 左室射血速度會影響血流對主動脈壁的沖擊.控制心率延長收縮期可以減慢左室射血速度從而降低沖擊力，防止夾層破裂。應用β受體阻滯劑普萘洛爾，保持心率60～70次/min，減少對主動脈夾層的激惹作用[3]。高血壓病是促使主動脈夾層破裂最常見的高危因素之一[4]，可增加疾病的危險性。應建立靜脈通路，予以使用血管擴張劑（如硝普鈉、亞寧定等）降壓治療，收縮壓控制在100～120 mmHg，平均動脈壓在60～75 mmHg，以防止夾層破裂[5]。

1.1.2 鎮痛 主動脈夾層的典型表現為突發劇烈撕裂樣胸痛，伴背部放射痛，應該立即止痛，給予肌肉注射鹽酸哌替啶，若5 min后患者疼痛不緩解，需重復注射。必要時鹽酸哌替啶和非那根聯合用藥[5]。汪梅，曹涌[6]認為采用嗎啡20 mg+0.9%生理鹽水50 mL，以2 mL/h的速度開始，微量泵持續給藥，一般效果較好[7]。

1.1.3 一般護理 護士協助患者做好生活護理，處于主動脈夾層急性期的患者需要絕對臥床休息，減少活動避免患者勞累，叮囑患者保持心情愉悅，避免情緒激動，盡量不劇烈咳嗽；飲食上予以清淡、易消化的食物，適當飲水，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑；保持床單位及患者衣褲的干燥、清潔，提升病人的舒適度，預防壓瘡的發生。

1.1.4 病情及并發癥的觀察 病情發病和擴展過程中，可引起相關臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織等并發癥，累及周圍器官。因此，護理過程中需嚴密監測患者體征變化情況，觀察和詢問患者自身癥狀，有異常及時予以對癥處理或上報[6]。

1.1.5 心理護理 該疾病起病急、病情危重且疼痛感強烈，患者在治療期間容易因對疾病的不了解和對陌生環境的恐懼產生焦慮、緊張等不良情緒，也會擔心醫療費用，從而產生較大的心理壓力。護理人員要多與患者溝通交流，疏導患者的不良情緒和心理壓力，幫患者樹立信心[6]。

1.2 轉運護理

何春雷研究得出結論：從急診室或從專科病房轉運患者行輔助檢查或進手術室行手術，由專業水平高、經驗豐富的醫護人員共同護送，增加安全性。醫護人員在評估轉運風險后計算轉運所需時間，聯系接收部門，并安排人員提前做好電梯接應準備，盡可能縮短轉運時間。在轉運前和轉運中要加強心理護理，必要時請家屬協助。還要穩定患者血流動力學，控制疼痛。轉運途中進行心電監護觀察患者的心率、血氧飽和度、血壓的變化，特別是疼痛的加劇情況，應及時給與處理。保持靜脈通路，確保血管活性藥和鎮痛藥物使用，準備齊全設備用品如：簡易呼吸機，備齊急救藥品和控制疼痛的藥物。

1.3 術中護理

李衛華指出，在行改良象鼻主動脈弓置換術時，手術室護士安置患者舒適體位，預防褥瘡發生；做好血壓、中心靜脈壓和尿量觀察與記錄。術中協助麻醉師完成體位變換、冰帽降溫、液體加溫等護理工作。

在實施微創介入治療時，護士在擺好體位、建立靜脈通路和做好心電監護后，應積極做好超速抑制的配合。當使用臨時起搏器使超速抑制心率達到180次/min時，血壓即下降至60～70 mmHg。以精準地釋放主動脈支架。

1.4 術后護理

1.4.1 維持循環穩定 吻合強度不夠和術后血壓過高可引起術后主動脈吻合口破裂出血，可危及患者生命。因此，持續監測并根據血壓心功能調整血管活性藥物的使用劑量極為重要。若患者血壓過高及時微量注射泵靜脈滴注硝酸甘油、硝普鈉等擴血管藥物。陳明松認為老年人患者病因以動脈粥樣硬化為主，常伴有冠心病、高血壓病。手術過程中阻斷循環，心臟有缺氧及再灌注損傷。術后易發生心律失常、心功能不全。因此，密切監測心排血量、動脈壓、靜脈壓，觀察心率、心律的變化非常必要。人工血管置換術后滲血多，需注重患者中心靜脈壓和胸管引流量，及時判斷血容量情況。維持循環穩定，有利于保證腎臟血液灌注，維護腎功能。

1.4.2 維護呼吸的功能 充分給氧，防止缺氧。輔助呼吸期間監測血氣根據血氣分析結果調整呼吸參數，定期監測電解質，尤其是血鉀變化.根椐結果合理輸液，避免因電解質紊亂，引起心律失常。維持水、電、酸堿平衡。待患者生命體征穩定、自主呼吸恢復時，可停用呼吸機，拔除氣管插管。拔管后予雙腔鼻塞吸氧，加強體療，予翻身、拍背，協助排痰，霧化吸入，防止肺部感染。

1.4.3 加強并發癥的觀察與護理 趙初環等研究發現，急性Stanford A型主動脈夾層術后并發癥主要有出血、低氧血癥、急性腎功能不全及神經系統損害等。費興就術后并發癥的預防和護理進行了詳細的闡述，主要護理措施有：維持循環穩定，遵醫囑使用止血藥，保持引流管通暢，早撤機，早拔管，低溫腦保護。

1.4.4 控制感染 主動脈夾層患者手術時間偏長，增加了暴露時間，加之替換的血管組合屬于異物；術后各種引流管和置管多，氣管插管時間偏長。多因素影響，增加了術后感染風險。因此，護理人員應嚴格執行“無菌操做”原則。患者病情、體征穩定后，及早拔除各引流管、導管。加強手術創口管理，嚴格消毒換藥。著重加強對呼吸道的護理工作，勤拍背吸痰，保持氣道通暢，濕化。病情允許的情況下給與半臥位，防止胃液反流誤吸。

2 小 結

主動脈夾層患者的治療隨著“雜交技術”的應用，進一步簡化了技術操作，縮短手術時間和提高手術安全性，而且應用腔內支架血管治療復雜胸腹主動脈瘤，經開窗和分支內支架血管移植術，近10年來獲得了重大發展，盡管如此，但主動脈夾層患者的高死亡率不容忽視。因此，為主動脈夾層患者提供系統的術前護理，為患者爭取手術機會十分重要，手術時各個臟器功能的維護以及術后的重要臟器功能的觀察與護理為手術的成功提供了保障。作為臨床護士，掌握主動脈夾層患者圍術期護理相關知識十分必要。