Er:YAG激光行口腔內軟組織腫物手術的護理配合

孫靜 胡淑琪 宮坤 孫愛杰

（ 1.煙臺市口腔醫院, 山東 煙臺 264000；2.濱州醫學院煙臺附屬醫院）

傳統口腔內軟組織手術多為手術刀切割， 術后行創口縫合。 近年來，激光手術代替傳統手術刀的臨床應用越來越廣泛[1]。 Er:YAG 激光是一種水動力紅外線激光，波長為 2 940 nm，其照射局部組織時，細胞中水分子吸收能量后可以在局部產生微爆破，從而達到切割的目的[2]， 可以進行極為精確的切割和軟、硬組織切除等手術[3]。現就Er:YAG 激光行口腔內軟組織腫物手術的護理配合總結如下。

1 臨床資料

本組患者 104 例，男 55 例，女 49 例，年齡 19～75歲。 根據術后病理匯總分析，牙齦瘤39 例，乳頭狀瘤30 例，牙齦增生11 例，口腔小唾液腺囊腫16 例，炎性肉芽腫 8 例。 術后 1 月、3 月復診檢查，104 例患者中4 例患者術后3 月復發，其中牙齦瘤2 例，乳頭狀瘤1 例，下唇唾液腺囊腫1 例。 所有患者均未出現激光相關并發癥和不良反應。

2 手術方法

手術在獨立門診手術室進行， 阿替卡因腎上腺素注射液沿術區周圍行局部浸潤麻醉， 血管鉗輔助下Er:YAG 激光沿腫物邊緣切除腫物 （切割參數：4 W，200 mj,20 Hz，水汽 60%），術中采用塑料材質或磨砂柄器械，激光工作尖與組織面呈75～90°，防止損傷激光發射器，照射距離組織面2～3 mm，避免直接照射口鏡鏡面和口腔內金屬修復體表面， 造成激光的反射，對醫護人員和患者造成損害。 術后創面滲血采用低功率止血 （止血參數：1.75 W，50 mj,35 Hz，水汽0%），當發生局部小血管出血時，采用縫合止血的辦法。口腔小唾液腺囊腫的激光切割與手術刀切割不同點在于激光會將部分腺泡打碎導致術野不清，術中不斷檢查，完全摘除腫物相關腺體組織，防止殘留。

3 護理配合

3.1 術前護理

3.1.1 全身檢查 術前進行血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等常規檢查并詳細詢問既往病史，了解有無出血性疾病、高血壓、心臟病、糖尿病、免疫性疾病、光敏感疾病和精神類疾病史，發現上述疾病要請相關科室會診以排除手術禁忌。 對于合并高血壓、糖尿病者需經內科治療控制血壓、血糖在正常范圍。 女性患者需避開月經期和妊娠期。 牙周炎患者需經過系統有效的牙周基礎治療后方可行口腔內手術。

3.1.2 器械準備 ①手術間準備： 手術間提前 2 h 用空氣消毒機進行消毒，檢查吸引器、電、氣性能，保持完好備用狀態，調節室溫至 22～26 ℃；②激光準備：本組病例使用的激光為Litetouch Er:YAG 激光機，激光接上電源、裝好手柄，根據操作項目，選取合適工作尖，檢查工作尖有無裂痕缺損，按照標準設置相應參數，檢查激光功能是否正常（檢查導引光束、水、氣）。 如需術中降溫，可以輔助將預先冷凍的冰棒準備好待用。 同時準備好充足的對應波長的防護眼鏡；③其他物品準備： 依據手術部位及腫物類型選擇合適的門診手術包。 根據術前醫生要求，準備麻醉器械和藥品。 如激光止血效果較差或創面較大，需備好縫合線。 準備患者的影像學檢查，以供手術醫生參閱。

3.1.3 心理護理 激光在口腔診療中的應用屬于近幾年來的新興學科， 大多數患者對激光治療相關知識不了解， 對治療存在一定顧慮， 比如激光的創傷大小、輻射、預后等。 護士以通俗的語言，配合醫生向患者詳細解釋手術的相關情況， 耐心解答患者各種疑問，使患者對激光的特點有一定的了解；通過術前溝通使患者對本次手術的方式有大致的概念， 同時說明激光治療過程中可能出現的聲音、 組織汽化的味道等，使患者做好充分的思想準備，積極配合手術的治療及護理，提高手術的效率及成功率[4]。

3.2 術中護理

3.2.1 激光防護 激光遇鏡面、 金屬光面等反光物體可反射，易損傷人體的正常軟組織，甚至導致永久性嚴重眼損傷，因此治療時注意激光的防護。 激光治療室為獨立房間， 室內墻面及物品擺放要盡量避免反光，患者在進行激光治療時，取下或遮擋反光飾物。在準備期及使用間歇期， 使激光系統保持在待機模式，以防意外壓下開關導致意外激光照射的危險。 在行激光操作時， 醫護人員和患者必須戴相應波長的護目鏡，盡量避免直視激光束，操作器械盡量選取磨砂手柄，操作時正確使用口鏡等器械，避免意外的反射。 在激光操作過程中，禁止照射目標區以外的任何地方，以避免激光意外照射眼睛。 按照操作規范，嚴格設定激光的功率、 頻率等各項參數，避免因功率過大或照射時間過長而造成局部組織的熱損傷[5]。

3.2.2 激光操作護理 激光治療時， 助手輔助醫生牽拉口角、頰等軟組織，輔助固位切除組織、保護正常組織，充分暴露術野，便于醫生操作。 術中配合醫師及時隔濕、吸唾液，保持術野清晰。由于Er:YAG 激光的穿透深度較低，相對半導體激光、電刀等其止血效果較差，因此再行切割操作時，不建議用吸唾管直接吸引激光切割創面，避免造成創面再次出血，可使用止血鉗鉗夾棉球或紗布蘸干，清理創面血液。 對于出血較多的創面。 術后采取縫合輔助止血， 對于牙齦瘤、牙齦增生等切除后的創面滲血，采取局部牙周塞治劑壓迫止血。 本組病例中牙齦瘤切除術后，有4 例患者出現骨面滲血，采用牙周塞治劑局部壓迫止血，術后5～7 天去除牙周塞治劑，恢復良好。 在與醫生配合的同時適時與患者簡單溝通，關注患者感受，同時適時提醒患者會有“噠噠噠”的響聲以及可能會有水汽噴出等，讓患者適時做好心理準備；在操作時詢問是否有不良感受，恰當鼓勵患者，減輕其緊張情緒。對于年齡較大的患者輔助心電監護， 密切關注患者表現及各項指標，本組60 歲以上患者均采取心電監護。 2 例患者因術前進食較少，術中給予麻藥局部麻醉后因過度緊張而出現面色蒼白、 大汗、 頭暈等癥狀， 立即停止治療并給予葡萄糖溶液口服、 心電監護、吸氧、平臥等相應的處理，1 例患者約10 分鐘后癥狀消除，繼續手術；另1 例患者擇期手術。

3.3 術后護理 Er:YAG 激光行口腔軟組織手術，有減輕患者術后疼痛、促進組織愈合的作用，術后可以采取不縫合的處理方式。本組7 例下唇小唾液腺囊腫和11 例乳頭狀瘤因創面較大、較深，術后采取4-0 可吸收線縫合，其中11 例乳頭狀瘤患者中7 例位于頰部，4 例位于舌側緣。 但是，仍有多項注意事項需要提醒患者：首先，有些脈管畸形、牙齦瘤等疾病，單次激光治療可能不能完全解決疾患，需要多激光聯合、多次照射，患者易產生較大的心理落差，對療效易產生懷疑，需要與患者及時溝通，做好患者的心理護理，避免醫患矛盾或糾紛，堅定患者的治療信心。其次，需要向患者講解激光治療的作用機制，例如在行激光切割或照射治療后，創面表面會形成黃白色假膜，此假膜對創面可以起到一定的保護作用， 術后避免將其擦去。再次，對于粘膜轉折處的腫物切除后，由于口腔內軟組織愈合較快，容易造成創面黏連，造成瘢痕或前庭溝變淺等并發癥，因此，需要患者在術后1 天立即開始行局部組織功能性運動如唇部組織的牽拉、左右活動，舌體的左、右側方外伸運動等等，防止粘連，必要時可采取牙周塞治劑或其他保護膜來隔絕、保護創面[6]。此外，在治療期間叮囑患者按醫囑用藥；避免煙酒、進食辛辣刺激食物或太硬的食物， 以免刺激傷口，加重疼痛；注意保持口腔衛生；避免勞累、精神緊張等。

4 小結

Er:YAG 激光在口腔內軟組織腫物切除術中的應用，可以減輕患者疼痛、腫脹等不良反應，同時還有促進創口的愈合、消炎的作用，減少術后縫合，減少了患者二次就診拆線的創傷和恐懼[7，8]。 在手術配合中，針對不同患者病變部位和性質的不同特點，既要遵循傳統的護理方式又要熟練地掌握Er:YAG 激光的性能及操作方法， 要掌握各項參數的原理及設置方法，在術中尤其要注意安全，對患者、醫生及自身做好有效保護。同時，護士要做好儀器的維護保養，確保儀器的精密度與準確度，激光儀器在最佳狀態下使用。