中老年女性壓力性尿失禁盆底康復護理的研究進展

劉開宏

（天津市天津醫院，天津 300211）

壓力性尿失禁 （stress urinary incontinence，SUI）是指機體在正常情況下無遺尿，但在打噴嚏、咳嗽、運動等各種原因引起腹壓突然增高時導致患者尿液不自主地自尿道口流出的臨床綜合征[1]。 國外報道顯示約有33%成年女性患有尿失禁, 其中50%為壓力性尿失禁，且發病率隨著年齡的增長而增加。 我國學者也曾進行流行病學調查且數據接近國外報道，其研究結果顯示7 個城市的女性尿失禁患病率為30.9%[2]。另有報道60 歲以上老年婦女壓力性尿失禁的發生率為12%～34%[3,4]。 該病雖不是致命疾病，但是會對患者的生理、心理、社交等多方面帶來影響，降低了患者的生活質量。 目前國內外對輕、中度SUI患者的治療多采用非手術治療方法， 規范系統的盆底肌康復鍛煉方案并配合心理護理及日常生活指導，對提高SUI 患者生活質量有重要意義。 現將盆底康復訓練護理指導方面的研究進展綜述如下。

1 病因

1.1 與妊娠及分娩相關 盆底肌肉是托襯盆底組織的結構， 女性妊娠及分娩都可以使盆底肌肉和筋膜過度牽拉，從而導致肌纖維部分斷裂、彈性下降、神經受損等，使盆底支持結構變弱[5]。 產后壓力性尿失禁的發生與分娩方式密切相關。 產前存在 SUI、陰道分娩、會陰受損、產鉗助產均為產后出現SUI 的重要危險因素[6]。 目前關于剖宮產對盆底組織是否有保護作用尚不清楚[7]，但 Barbosa 等[8]研究發現，SUI 和盆底功能障礙性疾病發病率與剖宮產或者陰道自然分娩無明顯差異。

1.2 與陰道前壁性脫垂相關 膀胱底部和尿道緊貼陰道前壁。 陰道前壁的支持組織主要是由恥骨膀胱宮頸筋膜及泌尿生殖隔的深筋膜組成。 宮頸兩側的膀胱宮頸韌帶對維持膀胱的正常位置也起重要作用[9]。 若陰道支持組織受損導致陰道前壁完全膨出時，尿道膀胱后角消失，使尿道阻力下降，減弱控尿能力。 在咳嗽、用力屏氣等增加腹壓時便有尿液溢出。

1.3 與雌激素水平下降相關 由于更年期以后身體分泌的雌性激素減少，使得盆底肌肉更為松弛。 由于尿道括約肌及支持系統細胞發生凋亡， 肌細胞結構和功能異常、血供、神經支配，以及自我調節系統異常等[10]，導致具有收縮功能的肌細胞數目減少，這樣就會使尿道黏膜變薄，張力出現下降的情況，尿液控制能力減弱，膀胱內的尿液自尿道不自主的排出[11]。

2 盆底康復訓練

2.1 盆底肌肉鍛煉 又稱 Kegel 運動， 上世紀40 年代由美國婦科醫生Arnold Kegel 開創。 被認為是對女性治療尿失禁的好方法， 借由恥骨尾骨肌進行的動作包括中斷尿流和縮肛停止排便。 簡易的骨盆底肌肉運動可以隨時隨地進行自我訓練，平臥、站立或坐位均可。 方法是收縮臀部的肌肉向上提肛， 緊閉尿道、陰道及肛門。 先從陰道入口開始上提，再逐漸沿陰道上升，并保持3 秒鐘后放松。 重復10 次為1 組，每日3 組以上，逐漸增加到25 次為1 組。 運動的全程，照常呼吸，保持身體其它部位如大腿、背部和腹部肌肉要放松。 可以用手觸摸腹部，如果腹部有緊縮的現象，則運動的肌肉為錯誤。 經過鍛煉后患者會有不同程度改善， 盆底肌肉鍛煉可以加強子宮下部支撐肌群、陰道括約肌、尿道括約肌的力量，能有效通過鍛煉骨盆底肌肉群， 達到增加肌肉肌的穩定性和預防治療尿失禁的效果。 目前的研究對盆底肌鍛煉的訓練量尚無統一的規定，但必須達到一定的量，因而應當重視盆底肌訓練的準確性和依從性[12]。如何正確的掌握收縮和放松盆底肌肉方法， 是盆底肌肉鍛煉的關鍵。 但是，由于盆底肌肉位于盆腔內，許多患者難以感知盆底肌肉收縮是否正確。 因此在訓練過程中可以指導患者通過使用陰道壓力計， 陰道啞鈴等方法來提高陰道的觸覺敏感性，增強鍛煉效果。

2.2 膀胱功能鍛煉 改變患者的排尿習慣，為患者設定排尿日志，并逐漸延長排尿的間隔時間，使膀胱容量逐步增加，有意識控制膀胱感覺刺激，即便沒有尿意也做排尿動作，便于形成條件反射[13]。 而不是在尿急時排尿，從而使患者達到正常排尿頻率。 一般情況下，排尿間隔為白天2 小時排1 次尿，晚上4 小時排1 次尿，每次尿量應小于350 mL。 研究表明行為訓練治療老年女性輕中度SUI 效果明顯，簡單方便。 并且將膀胱訓練和盆底肌肉訓練同時進行， 會比單一方法的效果更顯著。

2.3 盆底電磁神經刺激 上世紀80 年代開始， 電磁神經刺激療法被更多的用于治療SUI， 它具有穩定、安全、個性化等優點。 對于無法正確、有效進行盆底肌肉鍛煉的患者，電刺激也可以提供幫助。 將電極置于陰道或直腸， 電磁刺激引起的肌肉收縮屬于被動運動。 通過提高神經肌肉的興奮性來恢復其功能，增加耐疲勞肌纖維和肌紅蛋白的數量， 促進盆底血液循環，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強儲尿能力。 近年來國外學者認為電刺激治療中老年女性SUI 是較為有效的治療方法。 Pereira 等[14]研究表明， 電刺激治療老年女性尿失禁的漏尿情況明顯得到改善。 2016 年Lim 等[15]采用隨機雙盲臨床對照研究， 發現磁刺激治療2 個月后SUI 的有效率高達75%。 國內也有資料報道[16，17]采用電刺激療法能有效地提高盆底肌張力， 改善中老年女性壓力性尿失禁患者的控尿功能，降低漏尿次數，較傳統治療方法能更進一步提高患者的生活質量。

2.4 盆底生物反饋訓練 盆底生物反饋法是將電極置入陰道或直腸內， 應用高科技的生物信息原理將患者身體內部的生理過程、生物電活動加以放大，并以視覺或聽覺形式呈現出來， 使患者得以了解自身的機體狀態， 并學會在一定程度上主動地控制和矯正不正常的生理變化。 形成和保持身體特定部位的自我控制能力，幫助受損盆底神經肌肉恢復，改善血供，從而改善疾病的癥狀。 有些患者進行盆底肌肉鍛煉時不容易把握正確鍛煉的方式與力度，難以達到預期的治療效果，而生物反饋訓練能夠正確引導患者進行盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的收縮與放松訓練[18，19]。 在治療中要根據患者的年齡、肌力和癥狀，采用不同模式的生物反饋訓練， 從而為患者制定個性化的治療方案。 其不僅有較強的針對性，而且具有無痛、無創、無副作用、療效好的優點，現今已在臨床上得到廣泛應用。 該方法治療老年女性壓力性尿失禁的療效較傳統的盆底肌肉鍛煉法更為有效，治愈率更高[20，21]。

2.5 聯合訓練 鑒于單一治療方案的不足，近年來部分學者提出將盆底肌生物反饋與電刺激聯合治療，采用不同強度、 脈寬及頻率的電刺激與多模式的生物反饋聯合治療方法， 能更有效地改善盆底肌肉功能，提高膀胱的儲尿性。 國外大量文獻報道盆底電刺激結合生物反饋治療效果更佳[22，23]。 國內學者也認為生物反饋電刺激聯合盆底肌肉訓練治SUI 有效, 治愈率較高。 唐葉茂[24]研究證實，盆底肌生物反饋治療聯合電刺激能降低尿失禁現象的發生，有效地改善盆底神經肌肉功能。 王陶然等[25]研究也證實該方法治療老年女性壓力性尿失禁患者的生活質量問卷評分均較前顯著升高。賈俊華等[26]人研究結果顯示，治療結束后患者漏尿量、尿失禁質量評分及盆底肌肌力，均有明顯改善，生物反饋電刺激治療的療效得到肯定。

3 生活方式干預

注意勞逸結合， 避免過度疲勞， 應適當減輕工作，避免參加重體力勞動。 建立良好的生活習慣，不吸煙、飲酒，避免飲用濃茶，含酒精、咖啡因等刺激性飲料。 注意營養，為防止便秘而引起腹壓增高，多吃纖維素豐富的食物，飲食以清淡為主。 如無禁忌，囑患者每日攝入液體量約2 000 mL，入睡前限制飲水，以減少夜間尿量。 保持皮膚清潔干燥，經常清洗會陰部皮膚，勤換衣褲、床單、襯墊等。 養成健康良好的生活習慣，注意性生活的清潔衛生，保持有規律的性生活。 加強體育鍛煉，適當的參加體育活動，以增強身體素質，提高機體抵抗力。 積極治療各種慢性疾病，如哮喘、肺氣腫、支氣管炎、肥胖等均可引起腹壓增高，從而導致尿失禁。 另有研究證實[27]控制體重是肥胖患者的有效治療方案，肥胖會使腹內壓增高，進而使膀胱內壓增高，最終導致SUI。

4 心理護理

注意心境和情緒的調節。 保持心情舒暢減少精神負擔，排除緊張焦慮、恐懼的心情。 醫護人員要尊重患者，給與安慰和鼓勵，分析患者發生盆底肌肉受損的不良習慣，協助患者進行改正，使其樹立信心，積極配合治療和護理。黃麗霞等[29]采用生物反饋電刺激聯合心理干預展開對女性壓力性尿失禁患者的治療，能夠有效緩解患者心理壓力，降低患者尿失禁發生率，提高患者遵醫行為，改善患者生活質量。

綜上所述， 盆底康復鍛煉在中老年女性壓力性尿失禁非手術性治療中發揮著不容忽視的作用。 盆底肌鍛煉及行為干預使患者重建信心， 解除患者多年來因尿失禁造成生理的、心理的困擾[30]。 現代社會的中老年女性更注重保持健康的生活品質， 應根據患者病情進行綜合評估， 選擇適合的盆底康復訓方法，達到更好的治療效果，以改善尿失禁癥狀及提高患者的生活質量。