王彥剛教授運用蟲類藥治療脾胃病經驗采菁

劉 宇 ，李 斯 ，劉時喬 ，韓 雪 ，劉 寧

（1.河北中醫學院，河北 石家莊 050200；2.河北省中醫院，河北 石家莊 050011）

王彥剛是河北中醫學院教授、主任醫師、博士生導師，河北中醫學院附屬醫院副院長，享受國務院特殊津貼專家，河北省中醫藥管理局“濁毒證”重點研究室主任。 王教授從事中醫脾胃病的臨床、科研及教學工作數十載，潛心岐黃，精勤不倦，繼承發展了國醫大師李佃貴教授的“濁毒學說”，倡導運用“化濁解毒”法治療包括糜爛性胃炎、反流性食管炎、胃潰瘍、慢性乙型肝炎等各類消化系統疾病，收效顯著，為該類疾病的有效論治提供了新的借鑒。

“濁毒”理論創造性地將《黃帝內經》的“清濁”概念與歷代醫家關于“毒”的認識有機結合并深入發揮，形成了具有鮮明時代特征的學術觀點。 該理論認為“濁毒”既是一種對人體造成嚴重損害的致病因素，又是氣血失常、臟腑功能紊亂而造成的病理產物［1］，治療“濁毒”時應以“化濁解毒”為第一要義，在臨證處方時，多選用蟲類藥及其配伍組方治療消化系統常見病、多發病、難治病，每每應手取效。 筆者有幸隨師侍診，受益良多，特將王教授運用蟲類藥治療脾胃病的經驗介紹如下。

1 蟲類藥治療脾胃病的理論基礎

古代醫家對蟲類藥的認識，經歷了漫長的歲月，積累了豐富的診療經驗。 遠在4 000 多年前的甲骨文中，就記載了蛇、麝、犀牛等40 余種藥用動物。 在我國發現的最早醫方專著《五十二病方》中，就記載有動物藥54 種，其后在春秋戰國時期的《黃帝內經》、秦漢時期的《神農本草經》《傷寒雜病論》，唐宋時期的《新修本草》《本事方》等醫藥著作中，蟲類藥的使用日臻廣泛和成熟。 明代藥物學家李時珍在巨著《本草綱目》中收載動物藥461 種，并細分為蟲、鱗、介、禽、人5 部，使蟲類藥的應用得到了空前的發展。而后在趙學敏《本草綱目拾遺》、葉天士《臨證指南醫案》、王清任《醫林改錯》等書中，歷代醫家對蟲類藥的認識多有發揮。 近代張錫純、章次公等名家亦發皇古義，融會新知，將蟲類藥的臨床應用提升至新的高度，越來越多地運用于疑難雜癥和急危重癥的治療，收效顯著。 當代名醫朱良春［2］、吳以嶺［3］等將蟲類藥廣泛地運用于心腦血管等多系統疾病的治療，并結合現代藥理學研究成果，進一步揭示了本類藥物的防病治病機制，極大地拓展了蟲類藥的應用領域。

王彥剛教授敏銳地發現了“濁毒”致病特點與蟲類藥的藥性特征、功用主治高度契合。 ① “濁毒”的產生，多責之于外感六淫，入里化熱，陽毒熾盛，燔灼氣血，壅積成毒；或脾土虧虛，中州失運，生濕釀痰，濕郁化熱，蘊結為毒［4］；感受“濁毒”后的癥狀體征也以熱象居多，而蟲類藥性多寒涼，與“濁毒”的熱性大體對應，如王教授曾運用犀角（水牛角）治療胃潰瘍出血較多者，正如《日華子本草》所言：“（犀角）治心煩，止驚，退熱消痰，解山瘴溪毒，鎮肝明目。 治中風失音，熱毒風，時氣發狂。 ”② “濁毒”大多由熱而來，具有“上犯”“上炎”“上亢”的致病特點，而蟲類藥多具咸寒之性，且質地沉重，故性多沉降，亦與“濁毒”的作用趨勢相反。 王教授曾運用升降理論，巧用牡蠣治療肝硬化導致的眼目充血、脅肋部不適者，緣自《湯液本草》記載：“牡蠣，入足少陰，咸為軟堅之劑，以柴胡引之，能去脅下之硬；以大黃引之，能除股間腫。 ”③ 有研究表明“濁毒”的發病與肝氣不舒有密切關聯［5］。 王教授認為“濁毒”的始動部位雖在脾胃，但所愿不遂、肝郁氣滯［6］、失于疏泄、氣滯津停等因素亦不可忽視。 肝氣橫逆，木壅侮土，傷及脾胃，可見嘔逆、腹脹、泄瀉等癥；“濁毒”犯肝，瘀滯不通，日久可變生堅積癥瘕等頑癥，正如東垣所言：“肝木春升，……臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。凡病之氣結、血凝、痰飲、胕腫、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損，皆肝氣之不能舒暢所致也。 ”王教授臨床常用蟬蛻、石決明、阿膠等主歸肝經的動物藥治療消化系統疾病證屬肝郁脾虛、肝陽上亢、肝陰虛損等，效如桴鼓。④ 王教授認為“濁毒”為患，多為濕、積、瘀、滯、癰、毒，混雜交結而成，化濁解毒治療脾胃病的要義是構建祛濕、散瘀、通滯、化積、解毒、消癰“六位一體”的綜合性治療網絡［7］。 而蟲類藥恰有攻堅破積、活血祛瘀、清熱解毒、消癰散腫、化痰定喘、利水滲濕、補益培本等功用，符合“濁毒”的證治，這為“濁毒”的綜合論治提供了明確的理論基礎和清晰的用藥思路。

2 化濁解毒常用蟲類藥簡介

2.1 全蝎止痛化濁攻毒 全蝎味辛性平有毒，入肝經，能以毒攻毒，散結消腫，隨證配伍，幾乎可用于各種類型的瘡瘍腫毒、瘰疬痰核等［8］。 王教授常謂其乃“通絡散瘀、攻逐濁毒之神品”，認為凡是消化系統惡性腫瘤伴有疼痛者，均可遣用。 “濁毒”久稽，入血入絡，瘀閉不通，故致疼痛強烈、固定不移、入夜尤甚。 本癥非尋常草木之藥能解，必選全蝎“搜剔穿透”之功，才可使“濁去瘀開，毒清絡解”，正如《本草匯言》所述：“全蝎攻風痰風毒之藥也，……或頭風眩痛、耳鳴耳聾，或便毒橫痃、風毒癰瘍……，咸宜用之。 ”現代藥理學研究發現：蝎毒對體內外的多種腫瘤細胞具有殺傷及抑制生長作用，在增強免疫功能和抑制癌細胞DNA 合成等方面凸顯出較為明顯的優勢［9］。

2.2 斑蝥滑竅泄濁排毒 斑蝥辛熱，有大毒，入肝、腎、胃經，具有破血通經、消癥散結之功，《本草綱目》言本藥可“治疝瘕、解疔毒、猁犬毒、殺虱毒、蠱毒、輕粉毒……，專主走下竅”，歷代至今亦主要用其治療血瘀經閉及多種癌腫，尤以肝癌見長。 現代研究亦證實其體內的斑蝥素可抑制人肝癌細胞的增殖并促進其凋亡［10］。 王教授常在治療肝癌、晚期肝硬化伴有腹水尿少、溺道不通的方劑中酌加少量斑蝥，每收奇效。“濁毒”蘊肝，盜劫肝陰，虛火日熾，又氣機失調，克伐脾土，中州失健，水停津阻，生濕化熱，久郁成毒，濕熱下注，終致肚腹膨脹、小便赤澀、水道不利。王教授精研先賢妙法，受華佗治諸淋神方（斑蝥二分、 蟲五分、地龍二分、豬苓三分為末）的啟發，認為斑蝥味辛行散，疏肝去瘀，專走下竅，性寒解毒，既能破結，又可追逐腸胃垢膩，與“濁毒”之性不謀而合。 隨證用之，效如桴鼓。

2.4 刺猬皮行氣降濁去毒 刺猬皮苦、澀、平，歸大腸、腎、胃經，《神農本草經》載其“主五痔陰蝕下血，赤白五色血汁不止，陰腫痛引腰背”。 王教授遵《本經逢原》“猬者，胃之獸也”的古訓，認為本藥為升清降濁、行氣和胃的佳品，有感于《程門雪醫案·胃反》的精髓，將刺猬皮視作“濁毒”襲擾肝脾，土木失和，氣機逆亂，清濁顛倒，胃腑滯澀而致的噎膈、反胃之要藥。 此外，王教授還善于用刺猬皮治療肝硬化皮膚瘙癢［12］，屢獲佳效。 “濁毒”日久，濕熱瘀毒益盛，循經竄擾，氣血搏結于皮膚之間；或肝脾營血日涸，柔潤敷布弗能，血虛風燥，發為奇癢。 王教授深研《素問吳注》中“諸痛癢瘡，皆屬于心”和“熱輕則癢，熱甚則痛”的理論，結合“濁毒”侵襲皮膚肌腠的病機，認為刺猬皮味苦屬心，具有行氣活血、止癢止痛之功。 對于慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生或不典型增生者，王教授借鑒國醫大師朱良春的經驗［13］，必重用刺猬皮等品，以通“濁毒”、散堅結、消息肉、退癌腫。 現代研究證實刺猬皮中含有的大量鋅元素，是其具有清熱、解毒、涼血、消炎、生肌等功效的主要原因［14］。

2.5 海螵蛸斂瘡和濁消毒 海螵蛸又名烏賊骨，味咸澀性溫，歸肝、腎經，以止血、止痛、止帶見長，入藥歷史十分悠久。 《素問》中即有四烏賊骨一蘆茹丸治療“血枯”的記載，《明醫指掌》以“破血除癥，生肌長肉”形容其功效，可謂十分中肯。 海螵蛸為王教授治療胃潰瘍、胃酸過多、反流性食管炎、潰瘍性結腸炎等病證的常遣之品。 胃酸過多與“濁毒”密切相關。飲食不節，過食肥甘，生濕化熱，蘊久釀濁成毒；“濁毒”與寒熱搏結，胃陽被遏，濕濁內停，郁而成酸。 王教授認為海螵蛸入肝、脾經血分，其性燥而兼澀，可固可宣，澀中寓通。 《本草綱目》記載其可療“痘瘡臭爛，丈夫陰瘡”，對“濁毒”這等黏膩之邪導致的各種病證殊為有效。 現代藥理學證實：海螵蛸所含的鈣鹽可中和胃酸，可有效地緩解泛酸及胃部燒灼感，同時加速潰瘍面炎癥吸收，降低胃蛋白酶活性，加速瘡面愈合［15］。

3 運用蟲類藥的配伍經驗

王教授認為“濁毒”之邪甚于濕熱，為年深日久漸積而成，危害甚廣、浸漬眾多、變證百出，又與瘀血、痰濕等多種病邪交相染易，如油入面，膠結難解，治當以攻為主，協以多措并舉，始有回春之效。蟲類藥往往能憑借其“飛靈走竄、無孔不入”的藥性特點，在頑癥的治療中立下奇功。 然而蟲類藥多走而不守，藥效恐難持久，甚有反復之虞。在化濁解毒理論指導下，運用蟲類藥與非蟲類藥配伍［16］，可揚長避短，各盡其用，發揮協同增效或鞏固療效的作用。 ① 與平肝熄風藥配伍，多用于“濁毒”內蘊肝木，暗耗精血，肝陰虧虛，陽亢風動，出現“動搖震顫”之象，伴見頭暈頭痛、煩躁不安、面紅目赤、舌紅苔黃、脈弦滑者，如肝硬化晚期或肝性腦病出現撲翼樣震顫等癥，治法應以滋陰潛陽、熄風通絡為治則，常以全蝎、地龍、牡蠣等藥，配伍天麻、鉤藤等平抑肝陽之屬，共奏平肝潛陽、熄風通絡之效。②與通腑瀉熱藥配伍，多用于“濁毒”直犯中州，通降失常，傳導失司，濁氣內停而出現的面色晦濁、口干口苦、脘腹脹滿、不思飲食、大便秘結、小便短赤、舌紅苔黃膩等“濁犯脾胃”之癥，甚則出現腑實與毒熱益盛，擾及神明的危象，治法當以通腑降濁排毒為要訣。 王教授常以大黃、厚樸等蕩滌腸胃，推陳致新，配合地龍、熊膽等清熱導濁，以“去脾胃濕熱，通大便水道”。 ③ 與溫陽逐寒藥配伍，用于“濁毒”遷延日久，痰瘀互結，陰陽之氣順接不利，胃絡瘀阻，陽氣不得溫煦，出現的一系列面紅、舌紅、苔黃與畏寒肢冷、胃部冷涼感伴有刺痛、汗多脈細等并存的“矛盾”征象，正如《程杏軒醫案》所云：“夫血猶水也，血之結而為瘀，亦如水之結而為冰，所以痛處常冷。 ”所謂“病痰飲者，當以溫藥和之”，日照當空，則寒瘀自散，因而臨證最喜用桂枝，如《景岳全書》之言：“桂為木中之王，故善平肝木之陰邪，助肝膽之陽氣；惟其味甘，故最補脾土，凡肝邪克土而無火者，用此極妙。”再配以白僵蠶、紅娘子、水蛭等“于氣分絲毫無損，于瘀血默消無形”之品，驅散陰濁之霾，共奏“撥云見日”之功。 ④ 與補虛藥配伍。 王教授指出：損耗性是“濁毒”的一大特性，發為“濁毒”非一日之犯，除惡務盡亦非一日之功；況且“濁毒”之性暴戾［17］，耗氣傷血，損陰劫精，難以頓除，即使在化濁解毒“大功告成”之際，病患亦正氣折損，“百廢待興”；另外蟲類藥本身即性多辛燥，易耗氣傷津，因此在運用時必配滋陰養血、培補肝腎之品［18］，如黃芪、黨參、當歸、白芍、石斛、熟地黃、枸杞子等，以制蟲藥之偏，使燥而不傷、滋而不膩，力求萬全。

病例介紹

李某，男，57 歲，數年前因過量飲酒后出現胃脘部脹滿不適，甚則惡心嘔吐。 外院予胃復安、斯達舒等藥物治療，癥狀緩解，但效果不佳。2016 年3 月因自感癥狀加重，在某省級醫院行電子胃鏡檢查為“胃竇部潰瘍型癌”“十二指腸球部潰瘍”，院方建議手術治療。 患者因懼怕手術故轉求中醫藥診治，遂于4 月19 日前往王彥剛教授門診求治。 彼時癥見：胃脘疼痛，拒按，食后加重，偶有燒灼感，上腹部痞悶脹滿，輾轉不安，精神不振，悲傷欲哭，乏力納差，夜寐不佳，大便二日一行，舌淡紅稍暗，苔黃厚膩，脈弦滑稍澀。中醫診斷：胃癌（濁毒內蘊，肝胃不和，胃絡瘀阻）。治宜化濁解毒，活血止痛，調和肝胃。處方：全蝎 3 g，黨參 9 g，黃芪 20 g，茯苓 12 g，白術10 g，靈芝 5 g，枸杞子 12 g，女貞子 12 g，菟絲子 10 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，田基黃12 g，白花蛇舌草20 g，海螵蛸 5 g，八月札 9 g，甘草 5 g。 日 1 劑，水煎服，共30 劑。 5 月28 日二診：患者胃脘部仍偶有刺痛，痞悶脹滿之感有所減輕，燒灼感消失，心情好轉，舌質紫黯，苔黃稍厚，脈弦澀。原方去全蝎、海螵蛸，加水蛭粉 3 g，莪術 9 g，刺猬皮 5 g。 守方繼續治療。 7 月12 日三診：患者胃脘痛未再發作，上腹部已無明顯不適，舌苔已正常，脈象已緩和，精神可，納食可，夜寐安，二便調。 囑再續服茵連和胃顆粒及養胃舒軟膠囊3 個月。 半年后隨訪反饋病情穩定，未再復發。

4 體 會

王彥剛教授認為：對于外感六淫或情志所傷的“濁毒”初起，病輕癥微時，應選用蟬衣、白僵蠶、九香蟲等疏風散濁泄熱，行氣和血；因失治誤治而入里化熱、成毒成癰時，常遣熊膽、水牛角、田螺清熱解毒，消癰散腫；“濁毒”久稽，痰瘀互結，癥瘕積聚，諸癥蜂起時，必伍穿山甲、斑蝥、五靈脂、水蛭、蟲、瓦楞子攻堅破積，活血逐瘀，豁痰通閉；待“濁毒”攻逐大半，正虛邪戀，本虛標實時，可配阿膠、鱉甲、雞子黃等滋陰潛陽，補益培本。 王教授還指出：蟲類藥多具有強大的生物活性，效專力宏，對于消化系統疾病，若能辨證準確、合理遣用，往往可獲得滿意療效。 并由此進一步摸索出化濁解毒原則指導下的蟲類藥治療體系和配伍原則，為蟲類藥的使用開辟了廣闊的思路和前景。 此外，王教授還特別指出：臨床應用蟲類藥，一定要嚴格遵守國家的相關法律法規，在加工炮制的過程中一定要嚴守操作規程，劑量的選擇上一定要嚴格遵守藥典規定，方可確保用藥安全。