《辨證錄》診療腦病學術思想探討

余致力，李 敏

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510405）

陳士鐸，字敬之，號遠公，以“良醫濟世”為志向，平生好學，長于歸納總結，著書立說數十部，惜存于世僅余數種，《辨證錄》亦為其中之一。 本書內容包括內、外、婦等各科病證，分傷寒、中寒、中風等126 門，770 余證，可謂一部綜合性著作。 陳士鐸不僅將各科病癥分門別類，還對每個門疾病的病機及方藥藥理剖析得入木三分，通俗易懂，且在每個證后都提供兩個方以供參考，體現其思維靈活，不拘泥于一方一藥。 本文歸納總結了《辨證錄》中與腦病相關的門類，囊括中風、健忘、癲癇、狂病、呆病、自哭、自笑、中妖、中邪、離魂十個門，系統闡述了陳氏對腦病的診療思路及選方用藥，以期對腦病的中醫診治提供一定指導意義。

1 中風偏癱，從補論治

陳士鐸認為中風大多并非真的中風，其病機多為五臟或氣血虧損，其中對于五臟虧損所引起的中風，除了表現為半身不遂、不能言語、口眼歪斜等中風一般表現，還可以表現為五臟虛損以及相關的衍生證候，包括心、肝、脾、腎。

心氣虛，則不能行氣于胃，胃氣漸虛，則胃自生熱，蒸其津液，結為痰涎，壅塞隧道，不能行氣于心，則神明無主，選方四君子湯或加味三生飲加減，附子、竹瀝和姜汁“急補君相之火”“破圍而直入”［1］38，人參、茯苓、白術祛痰、補氣。脾氣虛多與飲食有關，脾虛不能運化，脾氣不行可致體軟筋弛、痰涎壅盛、腿膝拘痛；脾虛氣難接難開，可致口噤語澀、頭目暈重；脾虛不能運化水液，水下不能行，涌而上行，從而發為中風。 用六君子湯“專補脾氣之味”［1］39，加附子走經絡而通血脈。 如“腹中鳴如囊裹漿之聲”［1］44，為脾氣虛甚，水停積不化，以分水止鳴湯健脾土，補命火，則土勝自能制水。 肝通常表現為肝木不舒，表現為郁怒，怒后吐痰，用舒怒益陰湯（乃逍遙散加味而成），重在舒肝健脾。如木來克土，脾熱胃燥，內自生風，以舒木生土湯五臟兼治。 本方“治心者不耗肝氣也，治腎者所以生肝也，治肺者使其不來克肝也，治脾胃者使其不來仇肝也。 ”［1］40一方五臟共調，皆意在舒肝，暗合中醫整體論治的觀點。 腎表現為腎水不足，既可致肝木太燥，表現為目不識人，左手不仁，選方六味地黃湯加味；也可表現為“不能上滋于心，故痰來侵心，一時迷亂而猝中”［1］50，方用填陰湯。 二方皆在于直補腎陰，“熟地、山茱、山藥，實填精之圣藥”［1］51，還可以佐以益肺之味，使金水相生。

對于氣血虛損引起的中風，陳氏認為血與氣密不可分。 血虛不能養筋，可以引起兩手兩足的癱瘓，同時血虛必然導致氣不順，此時用四物湯加減，補血滋陰的同時也要注意補氣。 而氣虛初始感到麻木，乃氣虛不能通于手足所致，用釋麻湯通經活絡；氣虛加重，出現兩手兩足皆麻木，乃氣虛不能運化血液所致，用助陽通氣湯，“補其氣之虛，通其陽之閉”［1］37；氣虛甚還可以引起脾胃寒濕，不能運化，用至仁丹，以祛痰健脾為主，加以補氣；氣虛重癥即可出現人猝倒于地，并出現大汗淋漓等亡陽征象，類似于現代醫學中的腦血管意外，用參芪歸附湯急救之，回陽通脈。 一旦錯失時機，則“百劑不能見效”［1］48。 還有六淫引起的中風，包括火、風、濕，大多與人體虛弱有關。 人體正氣不足，又被外邪所乘，易內生虛火、肝風以及痰濕，此時應在補氣補血的基礎上加以滋陰、祛風、化痰，分別用鮮焚湯、掃風湯、十全大補湯等方劑治之。

綜上所述，陳士鐸治療中風除注重調理脾胃外，還注重肝腎培補與痰濁的祛除，體現在用藥方面經常使用白芥子、肉桂、山藥、山茱萸、玄參等藥，尤其喜用白芥子與山茱萸藥對［2］。 《辨證錄》也重視誤治對中風治療的影響，諸多醫家見患者出現類似中風癥狀，就認為其體內有風邪而亂投祛風之藥，卻不知人大多因虛中風，祛風之藥反而使中風癥狀加重或累及其他臟腑。 這在中風門中超過一半的條目中皆有論及，因此醫家務必辨證清晰后才可用藥。

2 健忘之癥，同補心腎

健忘門共有四則，前兩則把健忘按年齡劃分為老和壯。 老年健忘，“近事多不記憶”［1］148，多因腎水干竭，水火不濟，心火不足，用生慧湯補心兼補腎；但老人總有陰盡之時，須丸藥服之，可用扶老丸，長期服用，療效才鞏固。 而壯年健忘者，必是生過大病或酒色過度者，素體虛弱，五臟俱損，不單同補心腎，尚要健運脾胃，使胃強不弱，始能分布精液于心腎耳，用生氣湯，藥味多而分量輕，以圖攻于緩。 此外還有肝氣不舒致使心腎不能相交，必通其肝氣之滯，用通郁湯；而純粹是心腎不交引起的，對人說話隨說隨忘的，用神交湯大補心腎。 所以陳氏認為健忘都與心腎有關，醫家應找其根源，使心陽、腎水充足，心腎相交，則自然使人不忘。

3 發癲自語，調心疏膽

在癲癇門六則中，四則都與心及心包有關，可見心與心包是癲癇發生的首要臟腑。 心火微弱，使胃中少有微熱，胃土虛衰，表現為“素常發癲，口中喃喃不已，時時忽忽不知”［1］151，選方助火平胃湯，補心火兼清胃熱。 而當痰入心包，寒氣入絡，心喜寒，心包喜溫，壯年之人作牛馬之聲，用濟難湯急救心包之絡。 肝火熾盛，侵擾心神，則心中不安，往往見于婦人，見男子如怡，赤身露體而不顧，方用散花丹，瀉肝火，疏肝郁，補腎精，“火熄則得神安”［1］155。 思慮傷脾，同時也耗損心血，其人或哭或笑，或裸體而走，或閉戶自言，方用歸神湯心脾同治。此外尚有小兒發癲癇，由母腹之中先受驚恐之氣，一遇可驚之事，便跌仆吐痰，口作豬羊之聲，用四君子湯補其脾胃，更加附子直補其命門膻中之火，使土更易生。 而成人遇事受驚嚇，如被賊搶劫等，則成膽落之病，膽中之汁味散而不收，盡為肝所收，肝強膽弱，心不能取決于膽，發為癲癇，用卻驚丹瀉肝氣之有余，補膽氣之不足，則膽汁自生。

癲癇論治可分成人與小兒，陳氏認為成人應考慮心的藏神與膽的疏泄問題，小兒應考慮后天脾土不足問題。 但總的來說，陳氏臨證多從健脾著手，其核心診療思路可歸納為脾胃—痰—心神的診療思路［3］。

4 登高棄衣，瀉心清胃

狂病門涉及的臟腑包括心、心包及胃，且多發為內火。陽明胃經有火，火刑肺經，“其人熱極發狂，登高而呼，棄衣而走，氣喘發汗如雨”［1］155，用加味白虎湯急救胃火。 如胃火引動心包之火，陰陽之火并動，出現妄見妄言，如見鬼狀，用瀉子湯，瀉胃之火則心包之火自瀉。 當心有內熱時，人易喜易笑，狂妄譫語，心神散亂，用清心丹，君藥黃連、人參、丹參、麥冬潤以濟之，共清心火。 而當心包有熱時，“人有身熱發狂，所言者無非淫亂之語，所喜者無非歡愉之事，一拂其言，則狂妄猝發”［1］158，用衛主湯，瀉心包之火的同時佐以人參、玄參補心助心。 以上都為實熱，當陽明胃土衰，火生土，心火盛則胃火盛，心火衰則胃火無根，日久必衰，其人往往遇事憤懣不平，遂病心狂或忍饑過勞忽然發狂，用平熱湯或救焚療胃湯，在健脾的基礎上清胃熱。

狂病門在論及心與心包、胃的關系時引入了古代的君臣比喻，心作為君主之官，既可“恣肆而擅?！保?］157，熱而發狂，“使宰輔大臣不敢輕諫”［1］157；也可昏庸無能，“寄其權于相”［1］157，結黨營私。 這些均符合當時的政治環境，形象而生動，便于理解。

5 癡傻呆坐，調理中焦

陳氏認為呆病主要與心、肝、胃有關，其病理變化多為產生內濕或內燥。 肝氣郁結，肝木乘脾，必至胃土衰弱，土不制水，則內生痰濕，其人終日喃喃自語，對事物缺乏興趣，方用洗心湯，專補正以攻痰，不須專門解郁。 胃氣太降于極，呆病成郁，肝木火旺傷于心，可出現喜食炭及其同類，此乃肝氣之燥，用轉呆丹大補其心肝之血，加之祛痰開竅之藥。 又或呆病不起于憂郁，一時成呆病，可以考慮為胃之病?；鹦皞笟猓覆簧鷼舛?，痰阻于心包胃脘部之下，用啟心救胃湯，久病于火中補胃以消痰，猝病于寒中補胃以消痰。 可見呆病關鍵在于調中焦脾胃以及交通心腎。 有研究表明人的認知過程從心感知外界事物開始，形成短期的表象認識后仍需腎主志的生理功能將其儲存形成長期記憶［4］。

6 自哭自笑，補肺調心

陳氏把自哭和自笑放在一起論述，哭笑也屬五臟對應情緒范疇，與五臟對應，因此自笑不止，猶如古時范進中舉一般，當與心與心包有關。 陳氏認為乃心包膻中之火盛，方用止笑丹，瀉心包之火以安心君；自哭不止，當與肺有關，陳氏認為此乃肺燥，但純潤肺不能遽受益，應補肺金之母脾土，方用轉輸湯；而當自哭與自笑并見，表現為哭笑無常，此乃心虛不能化生胃土，胃生痰，痰迷心竅所致，方用二陳湯，并用鵝毛掃其咽喉，使之嘔吐，使新舊之痰一并吐出。

7 妖邪離魂，祛邪調臟

此外《辨證錄》中有關神志的疾病還有中妖、中邪以及離魂這三個門類，其中主要涉及的都是人見到妖魔鬼怪或看到自己的魂魄后發生的疾病，這要結合當時的歷史環境來看。 在古代缺少系統的現代醫療手段，人們對人體的身體結構了解有限，加之古代封建迷信之風盛行，因此有些匪夷所思的神志病，往往歸因于妖魔鬼怪，因此陳士鐸作為中醫醫生自然也會碰到不少這一類疾病。 這三個門類在現代看來可以歸于精神類疾病的范疇，往往應用抗精神類藥物治療，在辨證上，仍是運用臟腑辨證。

對于中妖門，陳氏依人所見的妖來劃分為狐妖、蛇妖、龍以及山魈，其選方包括斷媚湯、逐蛇湯、解鱗丹以及安陰湯，皆意在針對特定的妖邪之物解其毒，有時還配合外治法如涂狗血、外陰或陰莖涂擦藥物等偏方。

至于中邪門，陳氏分為五臟論治。 中邪的表現皆與所中的臟有關。 如中肺可表現為“口出胡言，或說刀斧砍傷，或言弓矢射中，滿身疼痛，呼號不已”［1］403；中腎可表現為“眼目昏花，或見婦女之妖嬈，或遇兒童之嬌媚，兩目注戀，彼此調笑”［1］404。 方選逐客湯、助腑祛除湯、助金祛邪丹等，在祛除相應臟腑邪氣的同時注意補充臟腑正氣。

離魂門主要表現為自覺身分而為二，可以考慮心腎不交；若其人還表現為憂心忡忡，思念某人而不能見，則應考慮肝郁乘脾，或為狂癥初起，能知戶外之人，口中罵詈，方用攝魂湯、歸魂飲或竹葉石膏湯，其中心與肝在治療中不可忽視。 陳士鐸在理學《太極圖說》的影響下構建了肝臟象理論的新模式，即命門-水火范式，提出新的生克關系：“肝之母腎也，肝之子心也。 肝居于心腎之間，腎虧則無水以生肝，而肝傷矣。心虧則無液以耗肝，而肝又傷矣?！睆娬{以肝為中心的肝臟象理論框架［5］。 而心藏魂，心為肝之子，脾為心之子，肝、脾的異常必然影響心運行氣血。

在《辨證錄》中，陳氏對腦病病機的闡釋以臟腑辨證為主， 所涉及的臟腑主要與心及心包相關，按內生五氣的病機劃分以內濕和內火為主，心包常常代心受邪，其他臟腑受邪，通過五行生克的關系往往最終都會影響到心與心包。 另外，陳氏非常重視類證的鑒別，這在中風門中尤為明顯：大多中風包含虛損這個病機，首先需要鑒別的就是真中風還是類中風。 在用藥方面，陳氏的辨證思路深得“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意，靈活運用臟腑辨證，如見子病，只須補其母，則子自會充實。 其中妖、中邪及離魂雖受封建迷信的影響，但與現代精神類疾病的范疇較為相似，為此類疾病的中醫治療起到拋磚引玉之用。