周朋教授采用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療痰火內擾型多發性抽動癥

李煜坤，張秀芳 指導：周 朋*

（1.山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250011；2.山東省中醫院，山東 濟南 250011）

多發性抽動癥（multiple tics，MT）是一種以頭、肩、肢體、軀干等一處或多處肌肉運動性抽動為主要特征，部分可伴有不自主性、爆發性喉中怪聲或粗言穢語等發聲性抽動的綜合癥候群［1］，臨床上普遍具有遷延性、反復性及無規律性，部分可出現不同程度的注意力缺陷、強迫障礙、焦慮、抑郁、行為沖動等多種共患疾?。?］。 中醫根據本病病因病機及癥狀表現，將其歸為“慢驚風”范疇，其他古籍中亦用“肝風”“抽搐”“筋惕肉瞤”等稱之。

周朋教授師從名老中醫李燕寧教授，擅長小兒雜病及呼吸系統疾病的治療，現任山東省中醫院兒科副主任醫師、山東中醫藥大學副教授，參與研究多項省級、國家級基金項目，從事中醫臨床工作二十余年，對經方新用擁有獨到見解。 周師通過多年臨床經驗積累，將柴胡加龍骨牡蠣湯用于治療小兒痰火內擾型多發性抽動癥，效果理想。 筆者有幸跟師學習，受益頗深，故將其臨床經驗總結如下。

1 病因病機

導師認為小兒生理特點不同于成人，依據萬全在《幼科發揮》中“心肝常有余，肺脾腎常不足”來闡釋本病病機更為明了。

1.1 心肝常有余 小兒“肝有余”，若患兒肝氣不得調暢，則極易生熱，熱壅不化則生風，或母病及子，以致君火偏旺，陽亢于上，傷風內動，則引發肌肉、筋脈等無意識、不自控地抽動，亦或合并郁證，而致精神淡漠、脾氣急躁等。小兒“心有余”，若心火妄動，風火相煽，則可見神昏譫語之狀。 由上可知，小兒體質剛強，多引火為病，火熱傷心生驚，傷肝動風而發為抽動之癥。

1.2 肺脾腎常不足 “脾不足”則易生濕，濕遇火則化痰；而肝木失去脾土濡養，痰郁日久擾動肝風，脾土敗則肝乘。 “肺不足”則藩籬不固，若為邪氣所束，其職失司，津不動則成濕，濕不行則滯而為痰，痰隨氣升，阻塞清竅，則可見喉中怪叫、不可自控的抽動癥狀。小兒“腎常虛”，若遇熱病傷陰，則致腎水不足無法濡養肝木、上濟心火，水火不濟，則火亢而風動，神不內守，以致抽動之癥。 由上，肺脾腎不足致風痰膠結，從而引起肝風亢動，痰氣膠著黏膩，故病癥纏綿反復，故古人云“怪病久病多責之痰”。

故小兒素體本熱，熱熾灼津成痰，繼而化風上擾神明，則癥見不自覺肌肉抽動，故MT 臨床多為痰火內擾證。

2 用藥經驗

周朋教授通過借鑒前人經驗，分析柴胡加龍骨牡蠣湯組方特色，參考動物實驗的現代藥理研究［3］，針對小兒獨特的生理特點，將此方用于治療MT 之痰火內擾證，療效顯著。

治療本證法當疏肝降火以熄風，養血育陰以止動，同時佐以清熱化痰以調和陰陽，標本兼顧。 周朋教授在實際應用中，考慮小兒體質特點及用藥安全性，多將原方中柴胡用量倍于黃芩，重用龍骨、牡蠣，另換人參為黨參，暫去大黃、鉛丹。 組方：柴胡18 g，黃芩 9 g，桂枝 6 g，龍骨（先煎） 9 g，牡蠣（先煎） 9 g，清半夏 9 g，黨參 9 g，茯苓 9 g，生姜 3 片，大棗 5個。 水煎服，早晚分次溫服，每日1 劑。

方中以柴胡為君，用量倍于黃芩［4］，針對小兒肝陽強亢的體質特點，使整方以疏為泄，以調肝導滯為主；兼以黃芩清瀉諸熱，配以少量桂枝調里和外，疏暢氣機，則內熱可除，痰火可滅。 小兒體質多易火化而入心擾神，故重用龍骨、牡蠣，可根據患兒年齡不同加至每劑9～18 g；若有驚狂穢語嚴重者，可再次加重龍骨用量至20～30 g，另配以黃連、山梔子、大黃［5］等清熱除煩之品。 由于小兒體質初堅，且內火甚足，故多將人參換為黨參，黨參性味歸經與人參相同，除無大補元氣之功外，其他功效皆與人參相似，既可補脾氣而固肺氣，又能益氣補血，以效此方扶正祛邪之力。 若患兒大汗或活動后汗盛，多為本病日久致肺脾虛損，可加入黃芪、白術、防風等，或配以玉屏風散，既可補后天之氣，以助利水消痰之力，又可固表止汗，加強衛表防護，以減少外邪誘發。 若伴見嘔吐、納差等脾胃不調之癥［6］，可酌加山楂、神曲、谷麥芽等以和胃化痰。 方中姜棗合用，生姜制半夏之毒，大棗扶正祛邪，共呈本方之效［7］。

綜上，此方重肝兼以消痰，對肝風內動、日久化火、痰濁瘀滯之患兒甚為見效，尤見效于病程綿久、情緒刺激后發作或加重，常以上部抽動如搖頭、伸脖、聳肩、眨眼等癥狀的患兒。

病例介紹

韓某，女，6 歲，2019 年 10 月 6 日兒科門診就診。主訴：眨眼、抽鼻2 年余，加重伴聳肩半年?；純? 年前初現眨眼、抽鼻，確診為“多發性抽動癥”，經治療癥狀時有反復。 半年前患兒因情緒緊張導致癥狀突發性加重，現頻繁眨眼、聳肩，時有抽鼻，偶有清咽，隨情緒波動加重，無異常發聲，無神昏譫語，精神集中欠佳，略有煩躁，汗多，惡熱，無惡心嘔吐，無心慌心悸，納可眠安，二便調。舌紅、苔薄黃，脈弦數。 既往史：2017 年6 月無明顯誘因首次出現頻繁眨眼，至河北省兒童醫院確診為多發性抽動癥，予“地牡寧神口服液”口服，未見好轉，且呈進行性加重并出現抽鼻。 復診加服“五維賴氨酸顆粒”，癥狀控制仍不理想，并時有伴發性努嘴癥狀。 2018 年3 月，加服阿立哌唑片（每日2.5 mg），抽動頻次明顯減輕。余無其他重大疾病病史，無家族遺傳病史。 臨床診斷：多發性抽動癥（痰火內擾證）。 處方：柴胡18 g，黃芩 9 g，龍骨（先煎）18 g，牡蠣（先煎）18 g，清半夏9 g，黨參 9 g，桂枝 6 g，茯苓 9 g，白芍 18 g，蟬蛻6 g，菊花 12 g，羌活 9 g，葛根 12 g，益智仁 9 g，制遠志 9 g，生姜 3 片，大棗 5 個。 14 劑，水煎服，分次溫服，每日1 劑。

二診：2019 年 10 月 22 日?；純撼閯影Y狀、頻次均有明顯減少，偶發聳肩，未見抽鼻、清咽，注意力未見明顯改善，煩躁稍甚，口渴不欲飲水，眠欠安，自述時有噩夢。 處方：上方去蟬蛻、菊花、羌活、葛根；加用石菖蒲12 g，酸棗仁9 g，夜交藤 9 g，當歸9 g。 繼用 14 劑。

三診：2019 年 11 月 10 日。 患兒幾乎無抽動發作，偶見眨眼，特意留意時略有加重，情緒煩躁有所改善，注意力無顯著變化，睡眠轉安，無多夢易醒。處方：上方去酸棗仁、夜交藤，繼予14 劑。 配合口服小兒智力糖漿，連服1～2 月。 囑若無明顯反復發作癥狀，或無其他新增抽動癥狀，可停藥觀察，病情變化可隨診。

按語：此患兒為肝風內動，肝為陰中之陽，故抽動以上肢肌肉最為常見；痰火郁滯中焦，經絡疏泄不通，無以滋養肌肉、目珠，則患兒出現聳肩、抽鼻、眨眼等不自主抽動癥狀；郁則為熱，熱易為風，風火發散，上竄咽喉，則咽部怪聲或不適之感；煩躁易怒，汗多惡熱，為內火亢盛；口渴但不思飲水，為痰濁凝聚。 證屬痰火內擾證，選上方以治之。

初診時患兒抽動癥狀尤甚，且均以上肢為主，其他癥狀相對不顯，故重用龍骨、牡蠣重鎮之品，以治其標；葛根、菊花升陽發散，主治上肢抽動；蟬蛻走竄，止抽利咽；制遠志入心，疏壅化痰；益智仁入腎，水火互牽，陰陽互用，以改善患兒精神不聚之癥。

復診時患兒主癥減緩，故其他不適癥狀逐漸顯現，當標本兼治。 肝為心之母，母病及子，適宜母子同治，故加用鎮心肝、養血汗藥物，減解表祛邪之藥，使整方由表及里，以解虛實夾雜之困。

三診時患兒整體癥狀基本消解， 睡眠改善明顯，但注意力仍欠集中，故配以小兒智力糖漿同湯藥共服［8］。 導師根據多年治療經驗認為：此成藥有龜甲、雄雞兩味，能調火濟水以充腦髓，與湯藥中龍骨、牡蠣相配，質重鎮靜，可改善注意力渙散癥狀，以收后功。

3 結 語

中醫認為小兒陽剛之氣充盛，且脾胃易損，故小兒多發性抽動癥以痰火內擾證最為常見。 柴胡加龍骨牡蠣湯解郁清熱，調和陰陽，廣泛適用于各類精神類疾病，對兒童亦有顯著療效。 周朋教授應用本方治療多發性抽動癥痰火內擾證，效果顯著，抽動癥狀可明顯緩解，并有效減少合并癥及復發率。